Saat ini, terdapat berbagai metode perawatan untuk fraktur radius distal, seperti fiksasi plester, reduksi terbuka dan fiksasi internal, rangka fiksasi eksternal, dll. Di antara metode-metode tersebut, fiksasi pelat volar dapat memperoleh efek yang lebih memuaskan, tetapi terdapat laporan dalam literatur bahwa komplikasinya setinggi 16%. Akan tetapi, jika pelat baja dipilih dengan tepat, kejadian komplikasi dapat dikurangi secara efektif. Makalah ini merangkum secara singkat karakteristik, indikasi, kontraindikasi, dan teknik pembedahan perawatan pelat volar pada fraktur radius distal.
1. Ada dua keuntungan utama dari pelat sisi telapak tangan
A. Dapat menetralkan komponen gaya tekuk. Fiksasi dengan sekrup fiksasi bersudut menyangga fragmen distal dan memindahkan beban ke poros radial (Gbr. 1). Dapat memperoleh dukungan subkondral dengan lebih efektif. Sistem pelat ini tidak hanya dapat memperbaiki fraktur intra-artikular distal secara stabil, tetapi juga dapat secara efektif memulihkan struktur anatomi tulang subkondral intra-artikular melalui fiksasi "berbentuk kipas" pasak/sekrup. Untuk sebagian besar jenis fraktur radius distal, sistem atap ini memberikan peningkatan stabilitas yang memungkinkan mobilisasi dini.
Gambar 1, a, setelah rekonstruksi tiga dimensi dari fraktur radius distal komunitif yang khas, perhatikan tingkat kompresi dorsal; b, reduksi fraktur virtual, cacat harus diperbaiki dan didukung oleh pelat; c, pandangan lateral setelah fiksasi DVR, panah menunjukkan pemindahan beban.
B. Dampak yang lebih kecil pada jaringan lunak: fiksasi pelat volar sedikit di bawah garis batas, dibandingkan dengan pelat dorsal, hal ini dapat mengurangi iritasi pada tendon, dan terdapat lebih banyak ruang yang tersedia, yang dapat lebih efektif menghindari kontak langsung antara implan dan tendon. Selain itu, sebagian besar implan dapat ditutupi oleh pronator kuadratus.
2. Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Radius Distal dengan Plat Volar
a. Indikasi: Untuk kegagalan reduksi tertutup fraktur ekstra-artikular, terjadi kondisi berikut, seperti angulasi dorsal lebih besar dari 20°, kompresi dorsal lebih besar dari 5mm, pemendekan radius distal lebih besar dari 3mm, dan perpindahan fragmen fraktur distal lebih besar dari 2mm; Pergeseran fraktur internal lebih besar dari 2 mm; karena kepadatan tulang yang rendah, mudah menyebabkan perpindahan ulang, sehingga relatif lebih cocok untuk orang tua.
b. Kontraindikasi: penggunaan obat bius lokal, penyakit infeksi lokal atau sistemik, kondisi kulit yang buruk pada sisi volar pergelangan tangan; massa tulang dan jenis fraktur pada lokasi fraktur, jenis fraktur dorsal seperti fraktur Barton, fraktur dan dislokasi sendi radiokarpal, fraktur prosesus styloideus simple radius, fraktur avulsi kecil pada tepi volar.
Bagi pasien dengan cedera berenergi tinggi seperti fraktur kominutif intra-artikular yang parah atau kehilangan tulang yang parah, sebagian besar ahli tidak merekomendasikan penggunaan pelat volar, karena fraktur distal tersebut rentan terhadap nekrosis vaskular dan sulit untuk mendapatkan reduksi anatomis. Bagi pasien dengan beberapa fragmen fraktur dan perpindahan yang signifikan serta osteoporosis yang parah, pelat volar sulit untuk menjadi efektif. Mungkin ada masalah dengan dukungan subkondral pada fraktur distal, seperti penetrasi sekrup ke dalam rongga sendi. Literatur baru-baru ini melaporkan bahwa ketika 42 kasus fraktur intra-artikular diobati dengan pelat volar, tidak ada sekrup artikular yang menembus ke dalam rongga artikular, yang terutama terkait dengan posisi pelat.
3. Keterampilan bedah
Kebanyakan dokter menggunakan fiksasi pelat volar untuk fraktur radius distal dengan cara dan teknik yang sama. Namun, untuk menghindari terjadinya komplikasi pascaoperasi secara efektif, diperlukan teknik bedah yang baik, misalnya, reduksi dapat diperoleh dengan melepaskan kompresi blok fraktur dan memulihkan kontinuitas tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 kawat Kirschner dapat digunakan. Mengenai pendekatan mana yang akan digunakan, penulis merekomendasikan PCR (flexor carpi radialis) untuk memperluas pendekatan volar.
a, Fiksasi sementara dengan dua kawat Kirschner, perhatikan bahwa inklinasi volar dan permukaan artikular belum sepenuhnya dipulihkan saat ini;
b, Kawat Kirschner untuk sementara memperbaiki pelat, perhatikan fiksasi ujung distal radius saat ini (teknik fiksasi fragmen fraktur distal), bagian proksimal pelat ditarik ke arah batang radial untuk mengembalikan inklinasi volar.
C, Permukaan artikular disempurnakan dengan artroskopi, sekrup/pin pengunci distal dipasang, dan radius proksimal akhirnya dikurangi dan diperbaiki.
Poin-poin pentingpendekatan: Insisi kulit distal dimulai pada lipatan kulit pergelangan tangan, dan panjangnya dapat ditentukan menurut jenis fraktur. Tendon fleksor karpi radialis dan selubungnya dibedah distal ke tulang karpal dan seproksimal mungkin. Menarik tendon fleksor karpi radialis ke sisi ulnaris melindungi saraf median dan kompleks tendon fleksor. Ruang parona terbuka, dengan pronator kuadratus terletak di antara fleksor hallucis longus (ulnaris) dan arteri radial (radial). Insisi dibuat pada sisi radial pronator kuadratus, meninggalkan bagian yang melekat pada radius untuk rekonstruksi selanjutnya. Menarik pronator kuadratus ke sisi ulnaris lebih sepenuhnya mengekspos sudut volar ulnaris radius.
Untuk jenis fraktur kompleks, dianjurkan untuk melepaskan insersi distal otot brachioradialis, yang dapat menetralkan tarikannya pada prosesus stiloideus radialis. Pada saat ini, selubung volar kompartemen dorsal pertama dapat dipotong untuk mengekspos fraktur distal. Blokir sisi radial dan prosesus stiloideus radialis, putar poros radial secara internal untuk memisahkan dari lokasi fraktur, lalu gunakan kawat Kirschner untuk mengurangi blok fraktur intra-artikular. Untuk fraktur intra-artikular kompleks, artroskopi dapat digunakan untuk membantu reduksi, penilaian, dan penyempurnaan fragmen fraktur.
Setelah reduksi selesai, pelat volar dipasang secara rutin. Pelat harus dekat dengan daerah aliran air, harus menutupi prosesus ulnaris, dan ujung proksimal pelat harus mencapai titik tengah poros radial. Jika kondisi di atas tidak terpenuhi, ukuran pelat tidak sesuai, atau reduksi tidak memuaskan, operasi masih belum sempurna.
Banyak komplikasi yang berkaitan dengan tempat pemasangan pelat. Jika pelat dipasang terlalu radial, komplikasi yang terkait dengan flexor hallucis longus cenderung terjadi; jika pelat dipasang terlalu dekat dengan garis batas air, flexor digitorum profundus mungkin berisiko. Reduksi fraktur pada deformitas perpindahan volar dapat dengan mudah menyebabkan pelat baja menonjol ke sisi volar dan langsung menyentuh tendon fleksor, yang akhirnya menyebabkan tendinitis atau bahkan ruptur.
Bagi penderita osteoporosis, dianjurkan agar plat ditempatkan sedekat mungkin dengan garis DAS, tetapi tidak melintanginyaKawat Kirschner dapat digunakan untuk memperbaiki tulang subkondral yang paling dekat dengan ulna, dan kawat Kirschner serta paku dan sekrup pengunci yang berdampingan dapat secara efektif mencegah fraktur dari perpindahan kembali.
Setelah pelat dipasang dengan benar, ujung proksimal difiksasi dengan sekrup, dan lubang ulnaris di ujung pelat difiksasi sementara dengan kawat Kirschner. Fluoroskopi intraoperatif tampak anteroposterior, tampak lateral, elevasi sendi pergelangan tangan tampak lateral 30°, untuk menentukan reduksi fraktur dan posisi fiksasi internal. Jika posisi pelat memuaskan, tetapi kawat Kirschner berada di sendi, hal itu akan menyebabkan pemulihan inklinasi volar tidak memadai, yang dapat diatasi dengan menyetel ulang pelat melalui "teknik fiksasi fraktur distal" (Gbr. 2, b).
Bila disertai fraktur dorsal dan ulnaris (ulnaris/dorsal Die Punch) dan tidak dapat direduksi secara penuh dengan penutupan, maka dapat dilakukan dengan tiga teknik berikut:
1. Pronasi ujung proksimal radius agar menjauh dari lokasi fraktur, dan dorong fraktur fossa lunate ke arah karpus melalui pendekatan ekstensi PCR;
2. Buat sayatan kecil pada sisi dorsal kompartemen ke-4 dan ke-5 untuk memaparkan fragmen fraktur, dan fiksasi dengan sekrup pada lubang paling ulnaris pelat.
3. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimal dengan bantuan artroskopi.
Setelah reduksi memuaskan dan pelat dipasang dengan benar, fiksasi akhir relatif mudah. Jika kawat Kirschner ulnaris proksimal diposisikan dengan benar dan tidak ada sekrup di rongga sendi, reduksi anatomis dapat diperoleh.
Pengalaman pemilihan sekrup: Karena tulang kortikal dorsal sangat rapuh, panjang sekrup mungkin sulit diukur secara akurat. Sekrup yang terlalu panjang dapat menyebabkan iritasi tendon, dan sekrup yang terlalu pendek tidak dapat menopang dan memperbaiki fragmen dorsal. Karena alasan ini, penulis merekomendasikan penggunaan sekrup pengunci berulir dan sekrup pengunci multiaksial pada prosesus stiloideus radial dan lubang paling ulnaris, dan penggunaan sekrup pengunci batang poles pada posisi lainnya. Penggunaan ujung tumpul menghindari iritasi tendon meskipun pintu keluar dorsal digunakan. Untuk fiksasi pelat saling mengunci proksimal, dua sekrup saling mengunci + satu sekrup biasa (ditempatkan melalui elips) dapat digunakan untuk fiksasi.
4. Ringkasan teks lengkap:
Fiksasi pelat kuku pengunci volar pada fraktur radius distal dapat mencapai kemanjuran klinis yang baik, yang terutama bergantung pada pemilihan indikasi dan keterampilan bedah yang luar biasa. Menggunakan metode ini dapat memperoleh prognosis fungsional awal yang lebih baik, tetapi tidak ada perbedaan dalam fungsi dan kinerja pencitraan selanjutnya dengan metode lain, kejadian komplikasi pascaoperasi serupa, dan reduksi hilang dalam fiksasi eksternal, fiksasi kawat Kirschner perkutan, dan fiksasi plester, infeksi saluran jarum lebih umum; dan masalah tendon ekstensor lebih umum dalam sistem fiksasi pelat radius distal. Bagi pasien dengan osteoporosis, pelat volar masih menjadi pilihan pertama.
Waktu posting: 12-Des-2022
