Saat ini, terdapat berbagai metode pengobatan untuk fraktur radius distal, seperti fiksasi gips, reduksi terbuka dan fiksasi internal, fiksasi eksternal, dan lain-lain. Di antara metode tersebut, fiksasi plat volar dapat memberikan efek yang lebih memuaskan, namun terdapat laporan dalam literatur yang menyebutkan bahwa komplikasinya mencapai 16%. Namun, jika plat baja dipilih dengan tepat, angka komplikasi dapat dikurangi secara efektif. Makalah ini secara singkat merangkum karakteristik, indikasi, kontraindikasi, dan teknik bedah pengobatan fraktur radius distal dengan plat volar.
1. Ada dua keunggulan utama dari pelat sisi telapak tangan.
A. Sistem ini dapat menetralkan komponen gaya tekuk. Fiksasi dengan sekrup fiksasi miring menopang fragmen distal dan mentransfer beban ke batang radius (Gambar 1). Sistem ini dapat memperoleh dukungan subkondral secara lebih efektif. Sistem pelat ini tidak hanya dapat menstabilkan fraktur intra-artikular distal, tetapi juga dapat secara efektif mengembalikan struktur anatomi tulang subkondral intra-artikular melalui fiksasi pasak/sekrup berbentuk "kipas". Untuk sebagian besar jenis fraktur radius distal, sistem atap ini memberikan peningkatan stabilitas yang memungkinkan mobilisasi dini.
Gambar 1, a, setelah rekonstruksi tiga dimensi dari fraktur radius distal kominutif tipikal, perhatikan derajat kompresi dorsal; b, reduksi virtual fraktur, defek harus difiksasi dan ditopang oleh plat; c, tampilan lateral setelah fiksasi DVR, panah menunjukkan transfer beban.
B. Dampak yang lebih kecil pada jaringan lunak: fiksasi pelat volar sedikit di bawah garis batas air, dibandingkan dengan pelat dorsal, dapat mengurangi iritasi pada tendon, dan terdapat lebih banyak ruang yang tersedia, yang dapat lebih efektif menghindari kontak langsung antara implan dan tendon. Selain itu, sebagian besar implan dapat ditutupi oleh otot pronator quadratus.
2. Indikasi dan kontraindikasi untuk pengobatan radius distal dengan plat volar.
a. Indikasi: Untuk kegagalan reduksi tertutup fraktur ekstra-artikular, kondisi berikut terjadi, seperti angulasi dorsal lebih besar dari 20°, kompresi dorsal lebih besar dari 5 mm, pemendekan radius distal lebih besar dari 3 mm, dan perpindahan fragmen fraktur distal lebih besar dari 2 mm; perpindahan fraktur internal lebih besar dari 2 mm; karena kepadatan tulang yang rendah, mudah menyebabkan perpindahan ulang, sehingga relatif lebih cocok untuk pasien lanjut usia.
b. Kontraindikasi: penggunaan anestesi lokal, penyakit infeksi lokal atau sistemik, kondisi kulit yang buruk pada sisi volar pergelangan tangan; massa tulang dan jenis fraktur pada lokasi fraktur, jenis fraktur dorsal seperti fraktur Barton, fraktur dan dislokasi sendi radiokarpal, fraktur prosesus stiloid radius sederhana, fraktur avulsi kecil pada tepi volar.
Untuk pasien dengan cedera berenergi tinggi seperti fraktur kominutif intra-artikular berat atau kehilangan tulang yang parah, sebagian besar ahli tidak merekomendasikan penggunaan pelat volar, karena fraktur distal tersebut rentan terhadap nekrosis vaskular dan sulit untuk mendapatkan reduksi anatomis. Untuk pasien dengan banyak fragmen fraktur dan perpindahan yang signifikan serta osteoporosis berat, pelat volar sulit untuk efektif. Mungkin ada masalah dengan dukungan subkondral pada fraktur distal, seperti penetrasi sekrup ke dalam rongga sendi. Sebuah literatur terbaru melaporkan bahwa ketika 42 kasus fraktur intra-artikular diobati dengan pelat volar, tidak ada sekrup artikular yang menembus rongga artikular, yang terutama berkaitan dengan posisi pelat.
3. Keterampilan bedah
Sebagian besar dokter menggunakan fiksasi plat volar untuk fraktur radius distal dengan cara dan teknik yang serupa. Namun, untuk secara efektif menghindari terjadinya komplikasi pascaoperasi, diperlukan teknik bedah yang luar biasa, misalnya, reduksi dapat diperoleh dengan melepaskan kompresi blok fraktur dan mengembalikan kontinuitas tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 kawat Kirschner dapat digunakan. Mengenai pendekatan mana yang akan digunakan, penulis merekomendasikan PCR (flexor carpi radialis) untuk memperluas pendekatan volar.
a, Fiksasi sementara dengan dua kawat Kirschner, perhatikan bahwa kemiringan volar dan permukaan artikular belum sepenuhnya pulih saat ini;
b. Kawat Kirschner untuk sementara menahan pelat, perhatikan fiksasi ujung distal radius pada saat ini (teknik fiksasi fragmen fraktur distal), bagian proksimal pelat ditarik ke arah batang radius untuk mengembalikan kemiringan volar.
C. Permukaan sendi disesuaikan dengan tepat di bawah artroskopi, sekrup/pin pengunci distal dipasang, dan radius proksimal akhirnya direduksi dan difiksasi.
Poin-poin pentingPendekatan: Sayatan kulit distal dimulai pada lipatan kulit pergelangan tangan, dan panjangnya dapat ditentukan sesuai dengan jenis fraktur. Tendon fleksor karpi radialis dan selubungnya dipisahkan distal dari tulang karpal dan sedekat mungkin ke proksimal. Menarik tendon fleksor karpi radialis ke sisi ulnar melindungi saraf median dan kompleks tendon fleksor. Ruang parona diekspos, dengan pronator quadratus terletak di antara fleksor hallucis longus (ulnar) dan arteri radial (radial). Sayatan dibuat di sisi radial pronator quadratus, menyisakan sebagian yang melekat pada radius untuk rekonstruksi selanjutnya. Menarik pronator quadratus ke sisi ulnar akan lebih sepenuhnya mengekspos sudut ulnar volar radius.
Untuk jenis fraktur kompleks, disarankan untuk melepaskan insersi distal otot brachioradialis, yang dapat menetralkan tarikannya pada prosesus stiloid radial. Pada saat ini, selubung volar kompartemen dorsal pertama dapat dipotong untuk mengekspos fraktur distal. Blokir sisi radial dan prosesus stiloid radial, putar ke dalam batang radial untuk memisahkannya dari lokasi fraktur, dan kemudian gunakan kawat Kirschner untuk mereduksi blok fraktur intra-artikular. Untuk fraktur intra-artikular kompleks, artroskopi dapat digunakan untuk membantu reduksi, penilaian, dan penyesuaian fragmen fraktur.
Setelah reduksi selesai, plat volar dipasang secara rutin. Plat harus berada tepat di dekat batas aliran darah, harus menutupi prosesus ulnaris, dan ujung proksimal plat harus mencapai titik tengah batang radius. Jika kondisi di atas tidak terpenuhi, ukuran plat tidak sesuai, atau reduksi tidak memuaskan, operasi masih belum sempurna.
Banyak komplikasi sangat berkaitan dengan di mana pelat tersebut ditempatkan.Jika plat ditempatkan terlalu radial, komplikasi yang berkaitan dengan fleksor hallucis longus lebih mungkin terjadi; jika plat ditempatkan terlalu dekat dengan garis batas, fleksor digitorum profundus mungkin berisiko. Reduksi fraktur pada deformitas perpindahan volar dapat dengan mudah menyebabkan plat baja menonjol ke sisi volar dan langsung bersentuhan dengan tendon fleksor, yang akhirnya menyebabkan tendinitis atau bahkan ruptur.
Untuk pasien osteoporosis, disarankan agar pelat ditempatkan sedekat mungkin dengan garis batas air, tetapi tidak melewatinya.Kawat Kirschner dapat digunakan untuk memperbaiki fraktur subkondral yang paling dekat dengan ulna, dan kawat Kirschner yang dipasang berdampingan serta paku dan sekrup pengunci dapat secara efektif mencegah fraktur bergeser kembali.
Setelah pelat ditempatkan dengan benar, ujung proksimal difiksasi dengan sekrup, dan lubang ulnar di ujung pelat difiksasi sementara dengan kawat Kirschner. Fluoroskopi intraoperatif pandangan anteroposterior, pandangan lateral, elevasi sendi pergelangan tangan 30° pandangan lateral, untuk menentukan reduksi fraktur dan posisi fiksasi internal. Jika posisi pelat memuaskan, tetapi kawat Kirschner berada di dalam sendi, hal itu akan menyebabkan pemulihan kemiringan volar yang tidak memadai, yang dapat diatasi dengan mengatur ulang pelat melalui "teknik fiksasi fraktur distal" (Gambar 2, b).
Jika disertai dengan fraktur dorsal dan ulnar (Die Punch ulnar/dorsal) dan tidak dapat direduksi sepenuhnya dengan penutupan luka, tiga teknik berikut dapat digunakan:
1. Pronasikan ujung proksimal radius untuk menjauhkannya dari lokasi fraktur, dan dorong fraktur fossa lunate ke arah karpus melalui pendekatan ekstensi PCR;
2. Buat sayatan kecil di sisi dorsal kompartemen ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos fragmen fraktur, dan fiksasi dengan sekrup di lubang paling ulnar pada pelat.
3. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimal dengan bantuan artroskopi.
Setelah reduksi memuaskan dan plat ditempatkan dengan benar, fiksasi akhir relatif sederhana. Jika kawat Kirschner ulna proksimal diposisikan dengan benar dan tidak ada sekrup di rongga sendi, reduksi anatomis dapat diperoleh.
Pengalaman pemilihan sekrupKarena fragmentasi tulang kortikal dorsal yang parah, panjang sekrup mungkin sulit diukur secara akurat. Sekrup yang terlalu panjang dapat menyebabkan iritasi tendon, dan sekrup yang terlalu pendek tidak dapat menopang dan memfiksasi fragmen dorsal. Karena alasan ini, penulis merekomendasikan penggunaan sekrup pengunci berulir dan sekrup pengunci multiaxial pada prosesus stiloid radial dan lubang ulnar paling ujung, serta penggunaan sekrup pengunci batang poles pada posisi lainnya. Penggunaan ujung tumpul menghindari iritasi tendon meskipun lubang keluar dorsal digunakan. Untuk fiksasi pelat pengunci proksimal, dua sekrup pengunci + satu sekrup biasa (ditempatkan melalui elips) dapat digunakan untuk fiksasi.
4. Ringkasan teks lengkap:
Fiksasi pelat pengunci volar pada fraktur radius distal dapat mencapai efikasi klinis yang baik, yang terutama bergantung pada pemilihan indikasi dan keterampilan bedah yang luar biasa. Penggunaan metode ini dapat menghasilkan prognosis fungsional awal yang lebih baik, tetapi tidak ada perbedaan dalam fungsi dan kinerja pencitraan selanjutnya dengan metode lain, insiden komplikasi pascaoperasi serupa, dan reduksi hilang pada fiksasi eksternal, fiksasi kawat Kirschner perkutan, dan fiksasi gips, infeksi jalur jarum lebih sering terjadi; dan masalah tendon ekstensor lebih sering terjadi pada sistem fiksasi pelat radius distal. Untuk pasien dengan osteoporosis, pelat volar tetap menjadi pilihan pertama.
Waktu posting: 12 Desember 2022
