Saat ini, terdapat berbagai metode penanganan fraktur radius distal, seperti fiksasi gips, reduksi terbuka, fiksasi internal, dan kerangka fiksasi eksternal. Di antara metode-metode tersebut, fiksasi pelat volar dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan, tetapi terdapat laporan dalam literatur bahwa komplikasinya mencapai 16%. Namun, jika pelat baja dipilih dengan tepat, insiden komplikasi dapat dikurangi secara efektif. Makalah ini merangkum secara singkat karakteristik, indikasi, kontraindikasi, dan teknik bedah penanganan fraktur radius distal dengan pelat volar.
1. Ada dua keuntungan utama dari pelat sisi telapak tangan
A. Dapat menetralkan komponen gaya tekuk. Fiksasi dengan sekrup fiksasi bersudut menopang fragmen distal dan mentransfer beban ke batang radius (Gbr. 1). Sistem ini dapat memperoleh dukungan subkondral dengan lebih efektif. Sistem pelat ini tidak hanya dapat memperbaiki fraktur intra-artikular distal secara stabil, tetapi juga dapat secara efektif memulihkan struktur anatomi tulang subkondral intra-artikular melalui fiksasi "berbentuk kipas" pasak/sekrup. Untuk sebagian besar jenis fraktur radius distal, sistem atap ini memberikan peningkatan stabilitas yang memungkinkan mobilisasi dini.
Gambar 1, a, setelah rekonstruksi tiga dimensi dari fraktur radius distal komunitif yang khas, perhatikan tingkat kompresi dorsal; b, reduksi fraktur virtual, cacat harus diperbaiki dan didukung oleh pelat; c, tampilan lateral setelah fiksasi DVR, panah menunjukkan transfer beban.
B. Dampak yang lebih kecil pada jaringan lunak: fiksasi pelat volar sedikit di bawah garis batas air, dibandingkan dengan pelat dorsal, sehingga dapat mengurangi iritasi pada tendon, dan terdapat lebih banyak ruang yang tersedia, sehingga dapat lebih efektif menghindari kontak langsung antara implan dan tendon. Selain itu, sebagian besar implan dapat ditutupi oleh otot pronator kuadratus.
2. Indikasi dan kontraindikasi untuk perawatan radius distal dengan pelat volar
a. Indikasi: Untuk kegagalan reduksi tertutup fraktur ekstra-artikular, terjadi kondisi berikut, seperti angulasi dorsal lebih besar dari 20°, kompresi dorsal lebih besar dari 5mm, pemendekan radius distal lebih besar dari 3mm, dan perpindahan fragmen fraktur distal lebih besar dari 2mm; Perpindahan fraktur internal lebih besar dari 2 mm; karena kepadatan tulang yang rendah, mudah menyebabkan perpindahan ulang, sehingga relatif lebih cocok untuk orang tua.
b. Kontraindikasi: penggunaan obat bius lokal, penyakit infeksi lokal atau sistemik, kondisi kulit yang buruk pada sisi volar pergelangan tangan; massa tulang dan jenis fraktur pada lokasi fraktur, jenis fraktur dorsal seperti fraktur Barton, fraktur dan dislokasi sendi radiokarpal, fraktur prosesus styloideus radius sederhana, fraktur avulsi kecil pada tepi volar.
Pada pasien dengan cedera berenergi tinggi seperti fraktur kominutif intra-artikular berat atau kehilangan tulang berat, sebagian besar ahli tidak merekomendasikan penggunaan pelat volar, karena fraktur distal tersebut rentan terhadap nekrosis vaskular dan sulit mendapatkan reduksi anatomis. Pada pasien dengan beberapa fragmen fraktur dan perpindahan yang signifikan serta osteoporosis berat, pelat volar sulit efektif. Kemungkinan terdapat masalah dengan dukungan subkondral pada fraktur distal, seperti penetrasi sekrup ke dalam rongga sendi. Sebuah literatur terbaru melaporkan bahwa ketika 42 kasus fraktur intra-artikular ditangani dengan pelat volar, tidak ada sekrup artikular yang menembus ke dalam rongga artikular, yang terutama berkaitan dengan posisi pelat.
3. Keterampilan bedah
Kebanyakan dokter menggunakan fiksasi pelat volar untuk fraktur radius distal dengan cara dan teknik yang serupa. Namun, untuk menghindari komplikasi pascaoperasi secara efektif, diperlukan teknik bedah yang tepat. Misalnya, reduksi dapat dicapai dengan melepaskan kompresi blok fraktur dan memulihkan kontinuitas tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 kawat Kirschner dapat digunakan. Mengenai pendekatan yang akan digunakan, penulis merekomendasikan PCR (fleksor karpi radialis) untuk memperluas pendekatan volar.
a, Fiksasi sementara dengan dua kawat Kirschner, perhatikan bahwa inklinasi volar dan permukaan artikular belum sepenuhnya pulih saat ini;
b, Kawat Kirschner untuk sementara memperbaiki pelat, perhatikan fiksasi ujung distal radius saat ini (teknik fiksasi fragmen fraktur distal), bagian proksimal pelat ditarik ke arah batang radial untuk mengembalikan inklinasi volar.
C, Permukaan artikular disempurnakan melalui artroskopi, sekrup/pin pengunci distal dipasang, dan radius proksimal akhirnya dikurangi dan diperbaiki.
Poin-poin pentingPendekatan: Insisi kulit distal dimulai pada lipatan kulit pergelangan tangan, dan panjangnya dapat ditentukan berdasarkan jenis fraktur. Tendon fleksor karpi radialis dan selubungnya dibedah distal dari tulang karpal dan seproksimal mungkin. Menarik tendon fleksor karpi radialis ke sisi ulnaris melindungi saraf medianus dan kompleks tendon fleksor. Ruang parona terbuka, dengan pronator kuadratus terletak di antara fleksor halusis longus (ulnaris) dan arteri radialis (radial). Insisi dibuat pada sisi radial pronator kuadratus, menyisakan sebagian yang melekat pada radius untuk rekonstruksi selanjutnya. Menarik pronator kuadratus ke sisi ulnaris akan lebih mengekspos sudut ulnaris volar radius.
Untuk jenis fraktur kompleks, direkomendasikan untuk melepaskan insersi distal otot brakioradialis, yang dapat menetralkan tarikannya pada prosesus stiloideus radialis. Pada saat ini, selubung volar kompartemen dorsal pertama dapat dipotong untuk mengekspos fraktur distal. Blokir sisi radial dan prosesus stiloideus radialis, putar poros radial ke dalam untuk memisahkannya dari lokasi fraktur, lalu gunakan kawat Kirschner untuk mereduksi blok fraktur intra-artikular. Untuk fraktur intra-artikular kompleks, artroskopi dapat digunakan untuk membantu reduksi, penilaian, dan penyempurnaan fragmen fraktur.
Setelah reduksi selesai, pelat volar biasanya dipasang. Pelat harus berada tepat di dekat batas air, menutupi prosesus ulnaris, dan ujung proksimal pelat harus mencapai titik tengah batang radial. Jika kondisi di atas tidak terpenuhi, ukuran pelat tidak sesuai, atau reduksi tidak memuaskan, operasi belum sempurna.
Banyak komplikasi yang berkaitan dengan tempat penempatan pelatJika pelat ditempatkan terlalu radial, komplikasi yang berkaitan dengan fleksor halusis longus cenderung terjadi; jika pelat ditempatkan terlalu dekat dengan garis batas air, fleksor digitorum profundus mungkin berisiko. Reduksi fraktur pada deformitas perpindahan volar dapat dengan mudah menyebabkan pelat baja menonjol ke sisi volar dan langsung bersentuhan dengan tendon fleksor, yang pada akhirnya menyebabkan tendinitis atau bahkan ruptur.
Bagi pasien osteoporosis, disarankan agar plat diletakkan sedekat mungkin dengan garis batas air, tetapi tidak melintanginyaKawat Kirschner dapat digunakan untuk memperbaiki tulang subkondral yang paling dekat dengan ulna, dan kawat Kirschner serta paku dan sekrup pengunci yang berdampingan dapat secara efektif mencegah fraktur bergeser kembali.
Setelah pelat terpasang dengan benar, ujung proksimal difiksasi dengan sekrup, dan lubang ulnaris di ujung pelat difiksasi sementara dengan kawat Kirschner. Fluoroskopi intraoperatif, tampak anteroposterior, tampak lateral, elevasi sendi pergelangan tangan 30° tampak lateral, dilakukan untuk menentukan reduksi fraktur dan posisi fiksasi internal. Jika posisi pelat sudah tepat, tetapi kawat Kirschner masih berada di sendi, hal ini akan menyebabkan pemulihan inklinasi volar yang tidak memadai, yang dapat diatasi dengan memasang kembali pelat melalui "teknik fiksasi fraktur distal" (Gbr. 2, b).
Jika disertai fraktur dorsal dan ulnar (ulnar/dorsal Die Punch) dan tidak dapat direduksi sepenuhnya dengan penutupan, tiga teknik berikut dapat digunakan:
1. Pronasi ujung proksimal radius untuk menjauhkannya dari lokasi fraktur, dan dorong fraktur fossa lunate ke arah karpus melalui pendekatan ekstensi PCR;
2. Buat sayatan kecil pada sisi dorsal kompartemen ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos fragmen fraktur, dan fiksasi dengan sekrup pada lubang paling ulnaris pelat.
3. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimal dengan bantuan artroskopi.
Setelah reduksi memuaskan dan plat terpasang dengan benar, fiksasi akhir relatif mudah. Jika kawat Kirschner ulnaris proksimal diposisikan dengan benar dan tidak ada sekrup di rongga sendi, reduksi anatomis dapat dilakukan.
Pengalaman pemilihan sekrupAkibat kompresi tulang kortikal dorsal yang parah, panjang sekrup mungkin sulit diukur secara akurat. Sekrup yang terlalu panjang dapat menyebabkan iritasi tendon, sementara sekrup yang terlalu pendek tidak dapat menopang dan memfiksasi fragmen dorsal. Oleh karena itu, penulis merekomendasikan penggunaan sekrup pengunci berulir dan sekrup pengunci multiaksial pada prosesus stiloideus radialis dan lubang paling ulnaris, serta sekrup pengunci batang poles pada posisi lainnya. Penggunaan ujung tumpul dapat menghindari iritasi tendon meskipun menggunakan pintu keluar dorsal. Untuk fiksasi pelat interlock proksimal, dua sekrup interlock + satu sekrup biasa (dipasang melalui elips) dapat digunakan untuk fiksasi.
4. Ringkasan teks lengkap:
Fiksasi pelat kuku pengunci volar pada fraktur radius distal dapat mencapai efikasi klinis yang baik, yang terutama bergantung pada pemilihan indikasi dan keterampilan bedah yang unggul. Prognosis fungsional dini yang lebih baik dapat dicapai dengan metode ini, tetapi tidak terdapat perbedaan fungsi dan kinerja pencitraan di kemudian hari dibandingkan metode lain. Insiden komplikasi pascaoperasi serupa, dan reduksi hilang pada fiksasi eksternal, fiksasi kawat Kirschner perkutan, dan fiksasi gips. Infeksi saluran jarum lebih umum terjadi; dan masalah tendon ekstensor lebih umum terjadi pada sistem fiksasi pelat radius distal. Untuk pasien osteoporosis, pelat volar masih menjadi pilihan utama.
Waktu posting: 12-Des-2022
