Pendekatan suprapatellar adalah pendekatan bedah yang dimodifikasi untuk kuku intramedulla tibialis pada posisi lutut semi-ekstensi.Ada banyak keuntungan, namun juga kerugian, melakukan tindakan kuku intramedulla tibia melalui pendekatan suprapatellar pada posisi hallux valgus.Beberapa ahli bedah terbiasa menggunakan SPN untuk mengobati semua patah tulang tibialis kecuali patah tulang ekstra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Indikasi SPN adalah:
1. Fraktur kominutif atau segmental pada batang tibialis.2;
2. fraktur metafisis tibialis distal;
3. patah tulang pinggul atau lutut dengan keterbatasan fleksi yang sudah ada sebelumnya (misalnya sendi atau fusi pinggul yang degeneratif, osteoartritis lutut) atau ketidakmampuan untuk melenturkan lutut atau pinggul (misalnya dislokasi pinggul ke belakang, patah tulang ipsilateral tulang paha);
4. fraktur tibialis disertai cedera kulit pada tendon infrapatellar;
5. patah tulang tibia pada pasien dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia seringkali sulit divisualisasikan dengan fluoroskopi bila panjang tibia melebihi panjang tripod yang dapat dilalui fluoroskopi).
Keuntungan teknik kuku intramedulla tibialis posisi lutut semi-ekstensi untuk pengobatan diafisis mid-tibialis dan fraktur tibialis distal terletak pada kesederhanaan reposisi dan kemudahan fluoroskopi.Pendekatan ini memungkinkan dukungan yang sangat baik pada seluruh panjang tibia dan reduksi fraktur sagital yang mudah tanpa memerlukan manipulasi (Gambar 1, 2).Hal ini menghilangkan kebutuhan akan asisten terlatih untuk membantu teknik kuku intramedullary.
Gambar 1: Posisi khas teknik kuku intramedullary untuk pendekatan infrapatellar: lutut dalam posisi tertekuk pada tripod yang dapat ditembus secara fluoroskopi.Namun, posisi ini dapat memperburuk keselarasan blok fraktur yang buruk dan memerlukan teknik reduksi tambahan untuk reduksi fraktur.
Gambar 2: Sebaliknya, posisi lutut yang diperpanjang pada jalur busa memfasilitasi penyelarasan blok fraktur dan manipulasi selanjutnya.
Teknik Bedah
Tabel/Posisi Pasien berbaring dengan posisi terlentang di atas tempat tidur fluoroskopi.Traksi ekstremitas bawah dapat dilakukan, namun hal ini tidak diperlukan. Tabel Vaskular sangat cocok untuk pendekatan suprapatellar kuku intramedulla tibialis, namun hal ini tidak diperlukan.Namun, sebagian besar tempat tidur pengaturan fraktur atau tempat tidur fluoroskopi tidak direkomendasikan karena tidak cocok untuk pendekatan suprapatellar kuku intramedulla tibialis.
Memberi bantalan pada paha ipsilateral membantu menjaga ekstremitas bawah pada posisi rotasi eksternal.Jalur busa steril kemudian digunakan untuk mengangkat anggota tubuh yang terkena di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan posisi pinggul dan lutut yang tertekuk juga membantu memandu penempatan pin dan kuku intramedullary.Sudut fleksi lutut yang optimal masih diperdebatkan, dengan Beltran dkk.menyarankan fleksi lutut 10° dan Kubiak menyarankan fleksi lutut 30°.Kebanyakan ahli sepakat bahwa sudut fleksi lutut dalam rentang ini dapat diterima.
Namun, Eastman dkk.menemukan bahwa ketika sudut fleksi lutut ditingkatkan secara bertahap dari 10° menjadi 50°, efek cakar femoralis pada penetrasi perkutan instrumen berkurang.Oleh karena itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih posisi masuk kuku intramedulla yang benar dan mengoreksi kelainan sudut pada bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm harus ditempatkan pada sisi meja yang berlawanan dari anggota tubuh yang terkena, dan jika ahli bedah berdiri di sisi lutut yang terkena, monitor harus berada di kepala mesin C-arm dan dekat. .Hal ini memungkinkan ahli bedah dan ahli radiologi untuk dengan mudah mengamati monitor, kecuali ketika kuku distal yang saling bertautan akan dimasukkan.Meskipun tidak wajib, penulis merekomendasikan agar C-arm dipindahkan ke sisi yang sama dan ahli bedah ke sisi yang berlawanan ketika sekrup medial yang saling mengunci akan digerakkan.Sebagai alternatif, mesin C-arm harus ditempatkan pada sisi yang terkena sementara ahli bedah melakukan prosedur pada sisi kontralateral (Gambar 3).Ini adalah metode yang paling umum digunakan oleh penulis karena menghindari keharusan bagi ahli bedah untuk berpindah dari sisi medial ke sisi lateral ketika menggerakkan kuku pengunci distal.
Gambar 3: Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari tibia yang terkena sehingga sekrup medial yang saling bertautan dapat dengan mudah digerakkan.Layarnya terletak di seberang dokter bedah, di kepala C-arm.
Semua pandangan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota tubuh yang terkena.Hal ini untuk menghindari perpindahan lokasi fraktur yang telah diatur ulang sebelum fraktur diperbaiki sepenuhnya.Selain itu, gambar seluruh panjang tibia dapat diperoleh tanpa memiringkan C-arm dengan metode yang dijelaskan di atas.
Sayatan kulit Sayatan terbatas dan diperluas dengan baik dapat digunakan.Pendekatan suprapatellar perkutan untuk kuku intramedulla didasarkan pada penggunaan sayatan sepanjang 3 cm untuk menggerakkan kuku.Sebagian besar sayatan bedah ini berbentuk memanjang, tetapi bisa juga melintang, seperti yang direkomendasikan oleh Dr. Morandi, dan sayatan diperpanjang yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lainnya diindikasikan pada pasien dengan subluksasi patela gabungan, yang memiliki parapatellar medial atau lateral yang dominan. mendekati.Gambar 4 menunjukkan sayatan yang berbeda.
Gambar 4: Ilustrasi pendekatan sayatan bedah yang berbeda.1- Pendekatan ligamen transpatellar suprapatellar;2- Pendekatan ligamen parapatellar;3- Pendekatan ligamen parapatellar sayatan terbatas medial;4- Pendekatan ligamen parapatella sayatan memanjang medial;5- Pendekatan ligamen parapatellar lateral.Paparan mendalam dari pendekatan ligamen parapatellar dapat melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Eksposur yang mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutan dilakukan terutama dengan memisahkan tendon paha depan secara longitudinal hingga celah tersebut dapat mengakomodasi lewatnya instrumen seperti kuku intramedulla.Pendekatan ligamen parapatellar, yang lewat di sebelah otot paha depan, juga dapat diindikasikan untuk teknik kuku intramedulla tibialis.Jarum dan kanula trokar tumpul dimasukkan dengan hati-hati melalui sendi patellofemoral, sebuah prosedur yang terutama memandu titik masuk anterior-superior kuku intramedulla tibialis melalui trokar femoralis.Setelah trocar diposisikan dengan benar, trocar harus diamankan di tempatnya untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular lutut.
Pendekatan sayatan transligamen besar dapat digunakan bersamaan dengan sayatan kulit parapatellar hiperekstensi, baik dengan pendekatan medial atau lateral.Meskipun beberapa ahli bedah tidak menjaga bursa tetap utuh selama operasi, Kubiak dkk.percaya bahwa bursa harus tetap utuh dan struktur ekstra-artikular harus terekspos secara memadai.Secara teoritis, ini memberikan perlindungan yang sangat baik pada sendi lutut dan mencegah kerusakan seperti infeksi lutut.
Pendekatan yang dijelaskan di atas juga mencakup hemi-dislokasi patela, yang mengurangi tekanan kontak pada permukaan artikular sampai batas tertentu.Ketika sulit untuk melakukan penilaian sendi patellofemoral dengan rongga sendi yang kecil dan alat ekstensi lutut yang sangat terbatas, penulis merekomendasikan agar patela dapat dislokasi semi-dislokasi dengan pemisahan ligamen.Sebaliknya, sayatan melintang median menghindari kerusakan pada ligamen pendukung, namun sulit untuk melakukan perbaikan cedera lutut yang berhasil.
Titik masuk jarum SPN sama dengan pendekatan infrapatellar.Fluoroskopi anterior dan lateral selama penyisipan jarum memastikan titik penyisipan jarum sudah benar.Dokter bedah harus memastikan bahwa jarum penuntun tidak didorong terlalu jauh ke posterior ke tibia proksimal.Jika terdorong terlalu dalam ke posterior, maka harus diposisikan ulang dengan bantuan paku pemblokiran di bawah fluoroskopi koronal posterior.Selain itu, Eastman dkk.percaya bahwa mengebor pin masuk dalam posisi lutut tertekuk membantu reposisi fraktur berikutnya dalam posisi hiperekstensi.
Alat reduksi
Alat praktis untuk reduksi meliputi tang reduksi titik dengan berbagai ukuran, pengangkat femoralis, perangkat fiksasi eksternal, dan fiksator internal untuk fiksasi fragmen fraktur kecil dengan pelat kortikal tunggal.Memblokir kuku juga dapat digunakan untuk proses reduksi yang disebutkan di atas.Palu reduksi digunakan untuk memperbaiki angulasi sagital dan deformitas perpindahan transversal.
Implan
Banyak produsen fiksator internal ortopedi telah mengembangkan sistem penggunaan instrumen untuk memandu penempatan standar kuku intramedulla tibialis.Ini mencakup lengan pemosisian yang diperpanjang, perangkat pengukur panjang pin yang dipandu, dan ekspander meduler.Sangat penting bahwa trocar dan pin trocar tumpul melindungi akses intramedulla kuku dengan baik.Dokter bedah harus memastikan kembali posisi kanula agar tidak terjadi cedera pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular akibat terlalu dekat dengan alat penggerak.
Sekrup Pengunci
Dokter bedah harus memastikan jumlah sekrup pengunci yang dimasukkan cukup untuk mempertahankan reduksi yang memuaskan.Fiksasi fragmen fraktur kecil (proksimal atau distal) dilakukan dengan 3 atau lebih sekrup pengunci di antara fragmen fraktur yang berdekatan, atau hanya dengan sekrup sudut tetap.Pendekatan suprapatellar pada teknik kuku intramedullary tibialis mirip dengan pendekatan infrapatellar dalam hal teknik penggerak sekrup.Sekrup pengunci digerakkan lebih akurat di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Penyedotan dengan selubung luar yang sesuai selama dilatasi menghilangkan fragmen tulang bebas.Semua luka perlu diirigasi secara menyeluruh, terutama pada area bedah lutut.Lapisan tendon atau ligamen paha depan dan jahitan di lokasi ruptur kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Penghapusan kuku intramedulla
Apakah kuku intramedulla tibialis yang didorong melalui pendekatan suprapatellar dapat diangkat melalui pendekatan bedah yang berbeda masih kontroversial.Pendekatan yang paling umum adalah pendekatan suprapatellar transartikular untuk pengangkatan kuku intrameduler.Teknik ini mengekspos kuku dengan mengebor saluran kuku intramedullary suprapatellar menggunakan bor berongga 5,5 mm.Alat pencabut paku kemudian didorong melalui saluran tersebut, namun manuver ini mungkin sulit dilakukan.Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah metode alternatif untuk menghilangkan kuku intramedullary.
Risiko Risiko bedah dari pendekatan suprapatella pada teknik kuku intramedulla tibialis adalah cedera medis pada tulang rawan patela dan talus femoralis, cedera medis pada struktur intra-artikular lainnya, infeksi sendi, dan serpihan intra-artikular.Namun, laporan kasus klinis yang sesuai masih kurang.Pasien dengan chondromalacia akan lebih rentan terhadap cedera tulang rawan yang disebabkan oleh obat-obatan.Kerusakan medis pada struktur permukaan artikular patela dan femoralis merupakan perhatian utama bagi ahli bedah yang menggunakan pendekatan bedah ini, terutama pendekatan transartikular.
Sampai saat ini, tidak ada bukti klinis statistik mengenai kelebihan dan kekurangan teknik kuku intramedulla tibialis semi-ekstensi.
Waktu posting: 23 Oktober 2023
