Pendekatan suprapatellar adalah modifikasi pendekatan bedah untuk pemasangan paku intramedulla tibia pada posisi lutut semi-ekstensi. Ada banyak keuntungan, tetapi juga kerugian, dalam melakukan pemasangan paku intramedulla tibia melalui pendekatan suprapatellar pada posisi hallux valgus. Beberapa ahli bedah terbiasa menggunakan SPN untuk mengobati semua fraktur tibia kecuali fraktur ekstra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Indikasi untuk SPN adalah:
1. Fraktur kominuta atau segmental pada batang tibia. 2;
2. Fraktur pada metafisis tibia distal;
3. Fraktur pinggul atau lutut dengan keterbatasan fleksi yang sudah ada sebelumnya (misalnya, degenerasi sendi pinggul atau fusi, osteoartritis lutut) atau ketidakmampuan untuk menekuk lutut atau pinggul (misalnya, dislokasi posterior pinggul, fraktur femur ipsilateral);
4. Fraktur tibia yang disertai cedera kulit pada tendon infrapatellar;
5. Fraktur tibia pada pasien dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia seringkali sulit divisualisasikan di bawah fluoroskopi ketika panjang tibia melebihi panjang tripod tempat fluoroskopi dapat melewatinya).
Keunggulan teknik pemasangan paku intramedulla tibia dengan posisi lutut semi-ekstensi untuk pengobatan fraktur diafisis tibia bagian tengah dan distal terletak pada kesederhanaan reposisi dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini memungkinkan dukungan yang sangat baik pada seluruh panjang tibia dan reduksi sagital fraktur yang mudah tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2). Hal ini menghilangkan kebutuhan akan asisten terlatih untuk membantu teknik pemasangan paku intramedulla.
Gambar 1: Posisi tipikal untuk teknik paku intramedulla pada pendekatan infrapatellar: lutut dalam posisi fleksi di atas tripod yang dapat ditembus fluoroskopi. Namun, posisi ini dapat memperburuk keselarasan blok fraktur yang buruk dan memerlukan teknik reduksi tambahan untuk reduksi fraktur.
Gambar 2: Sebaliknya, posisi lutut yang diperpanjang di atas landasan busa mempermudah penyelarasan blok fraktur dan manipulasi selanjutnya.
Teknik Bedah
Meja/Posisi Pasien berbaring telentang di atas ranjang fluoroskopi. Traksi ekstremitas bawah dapat dilakukan, tetapi tidak diperlukan. Meja vaskular sangat cocok untuk pemasangan paku intramedulla tibia dengan pendekatan suprapatellar, tetapi tidak diperlukan. Namun, sebagian besar ranjang pemasangan fraktur atau ranjang fluoroskopi tidak direkomendasikan karena tidak cocok untuk pemasangan paku intramedulla tibia dengan pendekatan suprapatellar.
Pemberian bantalan pada paha ipsilateral membantu menjaga ekstremitas bawah dalam posisi rotasi eksternal. Kemudian, landasan busa steril digunakan untuk mengangkat anggota tubuh yang terkena di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan posisi pinggul dan lutut yang ditekuk juga membantu memandu penempatan pin dan paku intrameduler. Sudut fleksi lutut yang optimal masih diperdebatkan, dengan Beltran dkk. menyarankan fleksi lutut 10° dan Kubiak menyarankan fleksi lutut 30°. Sebagian besar ahli sepakat bahwa sudut fleksi lutut dalam rentang ini dapat diterima.
Namun, Eastman dkk. menemukan bahwa ketika sudut fleksi lutut secara bertahap ditingkatkan dari 10° hingga 50°, efek talon femoralis pada penetrasi perkutan instrumen berkurang. Oleh karena itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih posisi masuk paku intrameduler yang benar dan mengoreksi deformitas sudut pada bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm harus ditempatkan di sisi meja yang berlawanan dengan tungkai yang terkena, dan jika ahli bedah berdiri di sisi lutut yang terkena, monitor harus berada di kepala mesin C-arm dan dekat dengannya. Hal ini memungkinkan ahli bedah dan ahli radiologi untuk dengan mudah mengamati monitor, kecuali saat paku pengunci distal akan dimasukkan. Meskipun tidak wajib, penulis merekomendasikan agar C-arm dipindahkan ke sisi yang sama dan ahli bedah ke sisi yang berlawanan saat sekrup pengunci medial akan dipasang. Sebagai alternatif, mesin C-arm harus ditempatkan di sisi yang terkena sementara ahli bedah melakukan prosedur di sisi kontralateral (Gambar 3). Ini adalah metode yang paling umum digunakan oleh penulis karena menghindari kebutuhan ahli bedah untuk berpindah dari sisi medial ke sisi lateral saat memasang paku pengunci distal.
Gambar 3: Ahli bedah berdiri di sisi berlawanan dari tibia yang terkena sehingga sekrup pengunci medial dapat dengan mudah dipasang. Layar terletak di seberang ahli bedah, di kepala lengan C.
Semua tampilan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota tubuh yang terkena. Hal ini menghindari pergeseran lokasi fraktur yang telah diposisikan ulang sebelum fraktur benar-benar terfiksasi. Selain itu, gambar seluruh panjang tibia dapat diperoleh tanpa memiringkan C-arm dengan metode yang dijelaskan di atas.
Sayatan kulit. Baik sayatan terbatas maupun sayatan yang diperpanjang dengan tepat sama-sama cocok. Pendekatan suprapatellar perkutan untuk pemasangan paku intrameduler didasarkan pada penggunaan sayatan 3 cm untuk memasukkan paku. Sebagian besar sayatan bedah ini memanjang, tetapi juga dapat melintang, seperti yang direkomendasikan oleh Dr. Morandi, dan sayatan yang diperpanjang yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lainnya diindikasikan pada pasien dengan subluksasi patella gabungan, yang memiliki pendekatan parapatellar medial atau lateral yang dominan. Gambar 4 menunjukkan berbagai sayatan.
Gambar 4: Ilustrasi berbagai pendekatan sayatan bedah. 1- Pendekatan suprapatellar transpatellar ligament; 2- Pendekatan parapatellar ligament; 3- Pendekatan sayatan medial terbatas parapatellar ligament; 4- Pendekatan sayatan medial memanjang parapatellar ligament; 5- Pendekatan lateral parapatellar ligament. Paparan mendalam pada pendekatan parapatellar ligament dapat dilakukan melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Paparan mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutan dilakukan terutama dengan memisahkan tendon quadriceps secara memanjang hingga celah tersebut dapat mengakomodasi lewatnya instrumen seperti paku intramedulla. Pendekatan ligamen parapatellar, yang melewati di sebelah otot quadriceps, juga dapat diindikasikan untuk teknik paku intramedulla tibia. Jarum trokar tumpul dan kanula dimasukkan dengan hati-hati melalui sendi patellofemoral, suatu prosedur yang terutama memandu titik masuk anterior-superior paku intramedulla tibia melalui trokar femoral. Setelah trokar diposisikan dengan benar, trokar harus diamankan di tempatnya untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular lutut.
Pendekatan sayatan transligamen yang besar dapat digunakan bersamaan dengan sayatan kulit parapatellar hiperekstensi, baik dengan pendekatan medial maupun lateral. Meskipun beberapa ahli bedah tidak mempertahankan bursa tetap utuh selama operasi, Kubiak dkk. percaya bahwa bursa harus dipertahankan tetap utuh dan struktur ekstra-artikular harus diekspos secara memadai. Secara teoritis, ini memberikan perlindungan yang sangat baik pada sendi lutut dan mencegah kerusakan seperti infeksi lutut.
Pendekatan yang dijelaskan di atas juga mencakup hemi-dislokasi patela, yang mengurangi tekanan kontak pada permukaan sendi sampai batas tertentu. Ketika sulit untuk melakukan penilaian sendi patellofemoral dengan rongga sendi yang kecil dan alat ekstensi lutut yang sangat terbatas, penulis merekomendasikan agar patela dapat didislokasi sebagian dengan pemisahan ligamen. Sayatan transversal median, di sisi lain, menghindari kerusakan pada ligamen pendukung, tetapi sulit untuk melakukan perbaikan cedera lutut yang berhasil.
Titik masuk jarum SPN sama dengan pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior dan lateral selama penyisipan jarum memastikan bahwa titik penyisipan jarum sudah benar. Ahli bedah harus memastikan bahwa jarum pemandu tidak didorong terlalu jauh ke posterior ke dalam tibia proksimal. Jika didorong terlalu dalam ke posterior, jarum harus diposisikan ulang dengan bantuan paku penahan di bawah fluoroskopi koronal posterior. Selain itu, Eastman dkk. percaya bahwa pengeboran pin masuk pada posisi lutut yang tertekuk dengan jelas membantu reposisi fraktur selanjutnya pada posisi hiperekstensi.
Alat reduksi
Alat-alat praktis untuk reduksi meliputi forceps reduksi titik dengan berbagai ukuran, pengangkat femur, alat fiksasi eksternal, dan fiksator internal untuk fiksasi fragmen fraktur kecil dengan satu pelat kortikal. Paku penahan juga dapat digunakan untuk proses reduksi yang disebutkan di atas. Palu reduksi digunakan untuk mengoreksi deformitas angulasi sagital dan perpindahan transversal.
Implan
Banyak produsen fiksator internal ortopedi telah mengembangkan sistem penggunaan instrumen untuk memandu penempatan standar paku intramedulla tibia. Sistem ini mencakup lengan pemosisian yang diperpanjang, alat pengukur panjang pin terpandu, dan ekspander medula. Sangat penting bahwa trokar dan pin trokar tumpul melindungi akses paku intramedulla dengan baik. Ahli bedah harus memastikan kembali posisi kanula agar cedera pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular akibat jarak yang terlalu dekat dengan alat penggerak tidak terjadi.
Sekrup Pengunci
Ahli bedah harus memastikan bahwa sejumlah sekrup pengunci yang cukup dimasukkan untuk mempertahankan reduksi yang memuaskan. Fiksasi fragmen fraktur kecil (proksimal atau distal) dilakukan dengan 3 atau lebih sekrup pengunci di antara fragmen fraktur yang berdekatan, atau hanya dengan sekrup sudut tetap. Pendekatan suprapatellar untuk teknik paku intramedulla tibia mirip dengan pendekatan infrapatellar dalam hal teknik pemasangan sekrup. Sekrup pengunci dipasang lebih akurat di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Penyedotan dengan selubung luar yang sesuai selama dilatasi menghilangkan fragmen tulang yang terlepas. Semua luka perlu diirigasi secara menyeluruh, terutama lokasi operasi lutut. Lapisan tendon atau ligamen quadriceps dan jahitan di lokasi ruptur kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Pelepasan paku intramedulla
Apakah paku intramedulla tibia yang dipasang melalui pendekatan suprapatellar dapat dilepas melalui pendekatan bedah yang berbeda masih menjadi kontroversi. Pendekatan yang paling umum adalah pendekatan transartikular suprapatellar untuk pelepasan paku intramedulla. Teknik ini mengekspos paku dengan mengebor melalui saluran paku intramedulla suprapatellar menggunakan bor berongga 5,5 mm. Alat pelepas paku kemudian dimasukkan melalui saluran tersebut, tetapi manuver ini bisa sulit. Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah metode alternatif untuk melepaskan paku intramedulla.
Risiko Risiko bedah dari pendekatan suprapatellar untuk teknik pemasangan paku intramedulla tibia adalah cedera medis pada tulang rawan patella dan talus femoralis, cedera medis pada struktur intra-artikular lainnya, infeksi sendi, dan serpihan intra-artikular. Namun, masih kurang laporan kasus klinis yang relevan. Pasien dengan kondromalasia akan lebih rentan terhadap cedera tulang rawan yang disebabkan oleh pengobatan. Kerusakan medis pada struktur permukaan artikular patella dan femoralis merupakan perhatian utama bagi ahli bedah yang menggunakan pendekatan bedah ini, terutama pendekatan transartikular.
Sampai saat ini, belum ada bukti klinis statistik mengenai keuntungan dan kerugian teknik pemasangan paku intramedulla tibia semi-ekstensi.
Waktu posting: 23 Oktober 2023
