Pendekatan suprapatellar merupakan pendekatan bedah yang dimodifikasi untuk pemasangan paku intramedulla tibia pada posisi lutut semi-ekstensi. Ada banyak keuntungan, tetapi juga kerugian, dalam melakukan pemasangan paku intramedulla tibia melalui pendekatan suprapatellar pada posisi hallux valgus. Beberapa ahli bedah terbiasa menggunakan SPN untuk menangani semua fraktur tibia kecuali fraktur ekstra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Indikasi untuk SPN adalah:
1. Fraktur komunikuler atau segmental pada batang tibia. 2;
2. fraktur metafisis tibialis distal;
3. fraktur panggul atau lutut dengan keterbatasan fleksi yang sudah ada sebelumnya (misalnya, degenerasi sendi panggul atau fusi, osteoartritis lutut) atau ketidakmampuan untuk melenturkan lutut atau panggul (misalnya, dislokasi posterior panggul, fraktur femur ipsilateral);
4. Fraktur tibialis disertai cedera kulit pada tendon infrapatellar;
5. fraktur tibia pada pasien dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia sering kali sulit divisualisasikan di bawah fluoroskopi ketika panjang tibia melebihi panjang tripod yang dapat dilalui fluoroskopi).
Keuntungan dari teknik paku intrameduler tibia posisi lutut semi-ekstensi untuk perawatan diafisis tibia tengah dan fraktur tibia distal terletak pada kesederhanaan reposisi dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini memungkinkan dukungan yang sangat baik dari seluruh panjang tibia dan reduksi sagital fraktur yang mudah tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2). Hal ini menghilangkan kebutuhan akan asisten terlatih untuk membantu teknik paku intrameduler.
Gambar 1: Posisi tipikal untuk teknik paku intrameduler untuk pendekatan infrapatellar: lutut dalam posisi tertekuk pada tripod yang dapat ditembus fluoroskopi. Namun, posisi ini dapat memperburuk keselarasan blok fraktur yang buruk dan memerlukan teknik reduksi tambahan untuk reduksi fraktur.
Gambar 2: Sebaliknya, posisi lutut yang terentang pada landasan busa memudahkan penyelarasan blok fraktur dan manipulasi selanjutnya.
Teknik Bedah
Meja/Posisi Pasien berbaring dalam posisi terlentang di atas ranjang fluoroskopi. Traksi ekstremitas bawah dapat dilakukan, tetapi tidak diperlukan. Meja Vaskular sangat cocok untuk paku intrameduler tibial pendekatan suprapatellar, tetapi tidak diperlukan. Namun, sebagian besar ranjang pemasangan fraktur atau ranjang fluoroskopi tidak direkomendasikan karena tidak cocok untuk paku intrameduler tibial pendekatan suprapatellar.
Bantalan pada paha ipsilateral membantu menjaga ekstremitas bawah dalam posisi rotasi eksternal. Kemudian, busa landai steril digunakan untuk mengangkat anggota tubuh yang terkena di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan posisi pinggul dan lutut yang tertekuk juga membantu mengarahkan pemasangan pin dan paku intrameduler. Sudut fleksi lutut yang optimal masih diperdebatkan, dengan Beltran dkk. menyarankan fleksi lutut 10° dan Kubiak menyarankan fleksi lutut 30°. Sebagian besar ahli setuju bahwa sudut fleksi lutut dalam rentang ini dapat diterima.
Namun, Eastman dkk. menemukan bahwa saat sudut fleksi lutut ditingkatkan secara bertahap dari 10° ke 50°, efek talon femoralis pada penetrasi instrumen perkutan berkurang. Oleh karena itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih posisi masuk paku intramedulla yang benar dan mengoreksi deformitas sudut pada bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm harus diletakkan di sisi meja yang berlawanan dari anggota tubuh yang terpengaruh, dan jika dokter bedah berdiri di sisi lutut yang terpengaruh, monitor harus berada di kepala mesin C-arm dan dekat. Ini memungkinkan dokter bedah dan ahli radiologi untuk dengan mudah mengamati monitor, kecuali ketika paku pengunci distal akan dimasukkan. Meskipun tidak wajib, penulis merekomendasikan agar C-arm dipindahkan ke sisi yang sama dan dokter bedah ke sisi yang berlawanan ketika sekrup pengunci medial akan didorong. Atau, mesin C-arm harus diletakkan di sisi yang terpengaruh sementara dokter bedah melakukan prosedur di sisi kontralateral (Gambar 3). Ini adalah metode yang paling umum digunakan oleh penulis karena menghindari kebutuhan dokter bedah untuk bergeser dari sisi medial ke sisi lateral ketika mendorong paku pengunci distal.
Gambar 3: Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari tibia yang terkena sehingga sekrup interlock medial dapat dengan mudah digerakkan. Layar terletak di seberang dokter bedah, di kepala C-arm.
Semua pandangan fluoroskopik anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota tubuh yang terpengaruh. Hal ini menghindari perpindahan lokasi fraktur yang telah diatur ulang sebelum fraktur benar-benar diperbaiki. Selain itu, gambar seluruh panjang tibia dapat diperoleh tanpa memiringkan C-arm dengan metode yang dijelaskan di atas.
Insisi kulit Baik insisi terbatas maupun insisi yang diperpanjang dengan benar cocok digunakan. Pendekatan suprapatela perkutan untuk paku intrameduler didasarkan pada penggunaan insisi sepanjang 3 cm untuk mendorong paku. Sebagian besar insisi bedah ini bersifat longitudinal, tetapi bisa juga melintang, seperti yang direkomendasikan oleh Dr. Morandi, dan insisi yang diperpanjang yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan yang lainnya diindikasikan pada pasien dengan subluksasi patela gabungan, yang memiliki pendekatan parapatela yang dominan medial atau lateral. Gambar 4 menunjukkan berbagai insisi.
Gambar 4: Ilustrasi pendekatan sayatan bedah yang berbeda. 1- Pendekatan ligamen transpatela suprapatela; 2- Pendekatan ligamen parapatela; 3- Pendekatan ligamen parapatela dengan sayatan terbatas medial; 4- Pendekatan ligamen parapatela dengan sayatan memanjang medial; 5- Pendekatan ligamen parapatela lateral. Pendekatan ligamen parapatela yang dalam dapat melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Paparan mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutan dilakukan terutama dengan memisahkan tendon quadriceps secara longitudinal hingga celah dapat mengakomodasi lintasan instrumen seperti paku intramedullary. Pendekatan ligamen parapatellar, yang melewati otot quadriceps, juga dapat diindikasikan untuk teknik paku intramedullary tibial. Jarum trocar tumpul dan kanula dimasukkan dengan hati-hati melalui sendi patellofemoral, prosedur yang terutama memandu titik masuk anterior-superior paku intramedullary tibial melalui trocar femoral. Setelah trocar diposisikan dengan benar, trocar harus diamankan di tempatnya untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular lutut.
Pendekatan sayatan transligamentous yang besar dapat digunakan bersamaan dengan sayatan kulit parapatellar hiperekstensi, dengan pendekatan medial atau lateral. Meskipun beberapa ahli bedah tidak mempertahankan bursa tetap utuh selama operasi, Kubiak dkk. percaya bahwa bursa harus dipertahankan tetap utuh dan struktur ekstra-artikular harus terekspos secara memadai. Secara teoritis, hal ini memberikan perlindungan yang sangat baik pada sendi lutut dan mencegah kerusakan seperti infeksi lutut.
Pendekatan yang dijelaskan di atas juga mencakup hemi-dislokasi patela, yang mengurangi tekanan kontak pada permukaan artikular sampai batas tertentu. Bila sulit melakukan penilaian sendi patelofemoral dengan rongga sendi yang kecil dan alat ekstensi lutut yang sangat terbatas, penulis merekomendasikan agar patela dapat disemi-dislokasi dengan pemisahan ligamen. Di sisi lain, sayatan melintang median menghindari kerusakan pada ligamen pendukung, tetapi sulit melakukan perbaikan cedera lutut yang berhasil.
Titik masuk jarum SPN sama dengan pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior dan lateral selama penyisipan jarum memastikan bahwa titik penyisipan jarum sudah benar. Dokter bedah harus memastikan bahwa jarum pemandu tidak didorong terlalu jauh ke posterior ke tibia proksimal. Jika didorong terlalu dalam ke posterior, jarum harus diposisikan ulang dengan bantuan paku pemblokiran di bawah fluoroskopi koronal posterior. Selain itu, Eastman dkk. percaya bahwa pengeboran pin masuk dalam posisi lutut tertekuk yang jelas membantu reposisi fraktur berikutnya dalam posisi hiperekstensi.
Alat pengurangan
Alat praktis untuk reduksi meliputi forcep reduksi titik dengan berbagai ukuran, pengangkat femoralis, alat fiksasi eksternal, dan fiksator internal untuk fiksasi fragmen fraktur kecil dengan pelat kortikal tunggal. Paku pemblokiran juga dapat digunakan untuk proses reduksi yang disebutkan di atas. Palu reduksi digunakan untuk mengoreksi deformitas angulasi sagital dan perpindahan transversal.
Implan
Banyak produsen fiksator internal ortopedi telah mengembangkan sistem penggunaan terinstrumentasi untuk memandu penempatan standar paku intramedulla tibialis. Sistem ini mencakup lengan pemosisian yang diperpanjang, alat pengukur panjang pin yang dipandu, dan ekspander medulla. Sangat penting bahwa trokar dan pin trokar tumpul melindungi akses paku intramedulla dengan baik. Dokter bedah harus memastikan kembali posisi kanula sehingga cedera pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular karena jarak yang terlalu dekat dengan alat penggerak tidak terjadi.
Sekrup Pengunci
Dokter bedah harus memastikan bahwa jumlah sekrup pengunci yang cukup dimasukkan untuk mempertahankan reduksi yang memuaskan. Fiksasi fragmen fraktur kecil (proksimal atau distal) dilakukan dengan 3 atau lebih sekrup pengunci di antara fragmen fraktur yang berdekatan, atau dengan sekrup sudut tetap saja. Pendekatan suprapatellar pada teknik paku intramedulla tibialis mirip dengan pendekatan infrapatellar dalam hal teknik pemasangan sekrup. Sekrup pengunci lebih akurat jika dilakukan dengan fluoroskopi.
Penutupan luka
Penghisapan dengan selubung luar yang sesuai selama dilatasi menghilangkan fragmen tulang yang bebas. Semua luka perlu diirigasi secara menyeluruh, terutama bagian yang dioperasi di lutut. Tendon quadriceps atau lapisan ligamen dan jahitan di tempat ruptur kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Pengangkatan kuku intrameduler
Apakah paku intramedulla tibialis yang didorong melalui pendekatan suprapatela dapat diangkat melalui pendekatan bedah yang berbeda masih kontroversial. Pendekatan yang paling umum adalah pendekatan suprapatela transartikular untuk pengangkatan paku intramedulla. Teknik ini mengekspos paku dengan mengebor melalui saluran paku intramedulla suprapatela menggunakan bor berongga 5,5 mm. Alat pengangkat paku kemudian didorong melalui saluran, tetapi manuver ini bisa sulit. Pendekatan parapatela dan infrapatela adalah metode alternatif untuk mengangkat paku intramedulla.
Risiko Risiko bedah dari pendekatan suprapatela pada teknik paku intrameduler tibialis adalah cedera medis pada tulang rawan patela dan talus femoralis, cedera medis pada struktur intra-artikular lainnya, infeksi sendi, dan serpihan intra-artikular. Namun, tidak ada laporan kasus klinis yang sesuai. Pasien dengan kondromalasia akan lebih rentan terhadap cedera tulang rawan yang disebabkan oleh medis. Kerusakan medis pada struktur permukaan artikular patela dan femoralis merupakan perhatian utama bagi ahli bedah yang menggunakan pendekatan bedah ini, terutama pendekatan transartikular.
Sampai saat ini, belum ada bukti klinis statistik tentang kelebihan dan kekurangan teknik paku intramedulla tibialis semi-ekstensi.
Waktu posting: 23-Okt-2023
