Pendekatan suprapatellar adalah pendekatan bedah yang dimodifikasi untuk kuku tibial intramedullary di posisi lutut semi-diperpanjang. Ada banyak keuntungan, tetapi juga kerugian, untuk melakukan paku tibia intramedullary melalui pendekatan suprapatellar di posisi hallux valgus. Beberapa ahli bedah terbiasa menggunakan SPN untuk mengobati semua fraktur tibialis kecuali fraktur ekstra-artikular dari 1/3 tibia proksimal.
Indikasi untuk SPN adalah:
1. Fraktur batang tibialis atau segmental. 2;
2. Fraktur metafisis tibialis distal;
3. Fraktur pinggul atau lutut dengan keterbatasan fleksi yang sudah ada sebelumnya (misalnya, sendi pinggul degeneratif atau fusi, osteoartritis lutut) atau ketidakmampuan untuk melenturkan lutut atau pinggul (misalnya, dislokasi posterior pinggul, fraktur femur ipsilateral);
4. Fraktur tibialis dikombinasikan dengan cedera kulit pada tendon infrapatellar;
5. Fraktur tibialis pada pasien dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia seringkali sulit untuk divisualisasikan di bawah fluoroskopi ketika panjang tibia melebihi panjang tripod yang dapat dilewati fluoroskopi).
Keuntungan dari posisi lutut semi-ekstensial teknik kuku tibialis intramedullary untuk pengobatan diafisis mid-tibial dan fraktur tibialis distal terletak pada kesederhanaan reposisi dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini memungkinkan dukungan yang sangat baik dari panjang penuh tibia dan pengurangan sagital yang mudah dari fraktur tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2). Ini menghilangkan kebutuhan asisten terlatih untuk membantu teknik kuku intramedullary.
Gambar 1: Posisi khas untuk teknik kuku intramedullary untuk pendekatan infrapatellar: lutut berada dalam posisi tertekuk pada tripod yang dapat ditembus fluoroskopik. Namun, posisi ini dapat memperburuk penyelarasan yang buruk dari blok fraktur dan membutuhkan teknik pengurangan tambahan untuk pengurangan fraktur.
Gambar 2: Sebaliknya, posisi lutut yang diperluas pada ramp busa memfasilitasi penyelarasan blok fraktur dan manipulasi selanjutnya.
Teknik bedah
Tabel / Posisikan Pasien terletak pada posisi terlentang pada lapisan fluoroskopik. Traksi ekstremitas bawah dapat dilakukan, tetapi tidak perlu. Tabel vaskular sangat cocok untuk pendekatan suprapatellar kuku tibial intramedullary, tetapi tidak perlu. Namun, sebagian besar tempat tidur pengaturan fraktur atau tempat tidur fluoroskopi tidak dianjurkan karena tidak cocok untuk pendekatan suprapatellar kuku tibial intramedullary.
Padding paha ipsilateral membantu menjaga ekstremitas bawah pada posisi yang diputar secara eksternal. Jalan busa steril kemudian digunakan untuk meningkatkan tungkai yang terkena di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan posisi pinggul dan lutut yang tertekuk juga membantu dalam memandu pin dan penempatan kuku intramedullary. Sudut fleksi lutut yang optimal masih diperdebatkan, dengan Beltran et al. menyarankan fleksi lutut 10 ° dan Kubiak menunjukkan fleksi lutut 30 °. Sebagian besar sarjana sepakat bahwa sudut fleksi lutut dalam rentang ini dapat diterima.
Namun, Eastman et al. menemukan bahwa ketika sudut fleksi lutut secara bertahap meningkat dari 10 ° hingga 50 °, efek talon femoralis pada penetrasi perkutan instrumen berkurang. Oleh karena itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih posisi masuk kuku intramedullary yang benar dan memperbaiki kelainan bentuk sudut di bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-Arm harus ditempatkan di sisi yang berlawanan dari meja dari tungkai yang terkena, dan jika ahli bedah berdiri di sisi lutut yang terkena, monitor harus di kepala mesin C-arm dan dekat. Hal ini memungkinkan ahli bedah dan ahli radiologi untuk dengan mudah mengamati monitor, kecuali ketika paku yang saling mengunci distal harus dimasukkan. Meskipun tidak wajib, penulis merekomendasikan agar C-Arm dipindahkan ke sisi yang sama dan ahli bedah ke sisi yang berlawanan ketika sekrup interlocking medial harus digerakkan. Atau, mesin C-Arm harus ditempatkan di sisi yang terkena sementara ahli bedah melakukan prosedur pada sisi kontralateral (Gambar 3). Ini adalah metode yang paling umum digunakan oleh penulis karena menghindari kebutuhan bagi ahli bedah untuk bergeser dari sisi medial ke sisi lateral saat mengendarai paku pengunci distal.
Gambar 3: Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari tibia yang terkena sehingga sekrup interlocking medial dapat dengan mudah digerakkan. Layar terletak di seberang ahli bedah, di kepala C-Arm.
Semua pandangan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan ekstremitas yang terkena. Ini menghindari perpindahan situs fraktur yang telah diatur ulang sebelum fraktur benar -benar diperbaiki. Selain itu, gambar dari panjang penuh tibia dapat diperoleh tanpa memiringkan C-Arm dengan metode yang dijelaskan di atas.
Sayatan kulit baik sayatan terbatas dan diperluas dengan benar cocok. Pendekatan suprapatellar perkutan untuk kuku intramedullary didasarkan pada penggunaan sayatan 3 cm untuk menggerakkan paku. Sebagian besar sayatan bedah ini adalah longitudinal, tetapi mereka juga dapat melintang, seperti yang direkomendasikan oleh Dr. Morandi, dan sayatan yang diperluas yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan yang lainnya ditunjukkan pada pasien dengan subluksasi patellar gabungan, yang memiliki pendekatan parapthellar medial atau lateral yang dominan. Gambar 4 menunjukkan sayatan yang berbeda.
Gambar 4: Ilustrasi pendekatan sayatan bedah yang berbeda.1- Suprapatellar Pendekatan ligamen Transpatellar; 2- Pendekatan Ligamen Parapatellar; 3- Pendekatan Ligamen Parapatellar Terbatas Medial; 4- Pendekatan ligamen Parapatellar yang berkepanjangan medial; 5- Pendekatan Ligamen Parapatellar Lateral. Paparan mendalam dari pendekatan ligamen Parapatellar dapat melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Eksposur yang dalam
Pendekatan suprapatellar perkutan dilakukan terutama dengan memisahkan tendon paha depan sampai celah dapat mengakomodasi perjalanan instrumen seperti kuku intramedullary. Pendekatan ligamen Parapatellar, yang melewati di sebelah otot quadriceps, juga dapat diindikasikan untuk teknik kuku tibial intramedullary. Jarum dan kanula trocar tumpul dengan hati-hati dilewatkan melalui sendi patellofemoral, sebuah prosedur yang terutama memandu titik masuk anterior-superior dari kuku tibialis intramedullary dengan menggunakan trocar femoralis. Setelah trocar diposisikan dengan benar, harus diamankan di tempat untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular lutut.
Pendekatan sayatan transligamen yang besar dapat digunakan bersama dengan sayatan kulit parapatellar hiperekstensi, dengan pendekatan medial atau lateral. Meskipun beberapa ahli bedah tidak melestarikan bursa utuh intraoperatif, Kubiak et al. Percaya bahwa bursa harus diawetkan struktur utuh dan ekstra-artikular harus diekspos secara memadai. Secara teoritis, ini memberikan perlindungan yang sangat baik dari sendi lutut dan mencegah kerusakan seperti infeksi lutut.
Pendekatan yang dijelaskan di atas juga mencakup hemi-dislokasi patella, yang mengurangi tekanan kontak pada permukaan artikular sampai batas tertentu. Ketika sulit untuk melakukan penilaian sendi patellofemoral dengan rongga sendi kecil dan perangkat ekstensi lutut yang terbatas secara signifikan, penulis merekomendasikan agar patella dapat semi dislokasi oleh pemisahan ligamen. Sayatan transversal median, di sisi lain, menghindari kerusakan pada ligamen pendukung, tetapi sulit untuk melakukan perbaikan cedera lutut yang sukses.
Titik masuk jarum SPN sama dengan pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior dan lateral selama penyisipan jarum memastikan bahwa titik penyisipan jarum sudah benar. Dokter bedah harus memastikan bahwa jarum penuntun tidak didorong terlalu jauh ke posterior ke dalam tibia proksimal. Jika didorong terlalu dalam posterior, itu harus diposisikan ulang dengan bantuan kuku penghambat di bawah fluoroskopi koronal posterior. Selain itu, Eastman et al. Percaya bahwa pengeboran pin masuk dalam alat bantu posisi lutut tertekuk yang diucapkan dalam reposisi fraktur berikutnya di posisi hiperekstensi.
Alat reduksi
Alat praktis untuk reduksi termasuk forceps reduksi titik dari berbagai ukuran, pengangkat femoralis, perangkat fiksasi eksternal, dan fixator internal untuk fiksasi fragmen fraktur kecil dengan pelat kortikal tunggal. Paku pemblokiran juga dapat digunakan untuk proses reduksi yang disebutkan di atas. Palu reduksi digunakan untuk memperbaiki angulasi sagital dan kelainan bentuk perpindahan transversal.
Implan
Banyak produsen fixator internal ortopedi telah mengembangkan sistem penggunaan instrumen untuk memandu penempatan standar kuku tibial intramedullary. Ini termasuk lengan penentuan posisi yang diperpanjang, perangkat pengukuran panjang pin berpemandu, dan expander meduler. Sangat penting bahwa pin Trocar dan Blunt Trocar melindungi dengan baik akses kuku intramedullary. Ahli bedah harus mengkonfirmasi kembali posisi kanula sehingga cedera pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular karena kedekatan yang terlalu dekat dengan perangkat penggerak tidak terjadi.
Sekrup pengunci
Dokter bedah harus memastikan bahwa sejumlah sekrup pengunci yang cukup dimasukkan untuk mempertahankan pengurangan yang memuaskan. Fiksasi fragmen fraktur kecil (proksimal atau distal) dilakukan dengan 3 atau lebih sekrup pengunci antara fragmen fraktur yang berdekatan, atau dengan sekrup sudut tetap saja. Pendekatan suprapatellar untuk teknik kuku tibial intramedullary mirip dengan pendekatan infrapatellar dalam hal teknik mengemudi sekrup. Sekrup pengunci lebih akurat digerakkan di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Hisap dengan casing luar yang sesuai selama dilatasi menghilangkan fragmen tulang bebas. Semua luka harus sangat diirigasi, terutama situs bedah lutut. Lapisan tendon quadriceps atau ligamen dan jahitan di lokasi pecahnya kemudian ditutup, diikuti oleh penutupan dermis dan kulit.
Penghapusan kuku intramedullary
Apakah kuku intramedullary tibialis yang digerakkan melalui pendekatan suprapatellar dapat dihilangkan melalui pendekatan bedah yang berbeda masih kontroversial. Pendekatan yang paling umum adalah pendekatan suprapatellar transartikular untuk menghilangkan kuku intramedullary. Teknik ini memperlihatkan kuku dengan mengebor melalui saluran kuku Intramedullary suprapatellar menggunakan bor berlubang 5,5 mm. Alat penghilangan kuku kemudian didorong melalui saluran, tetapi manuver ini bisa sulit. Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah metode alternatif untuk menghilangkan kuku intramedullary.
Risiko Risiko bedah dari pendekatan suprapatellar terhadap teknik kuku tibialis intramedullary adalah cedera medis pada tulang rawan patella dan talus femoralis, cedera medis pada struktur intra-artikular lainnya, infeksi sendi, dan puing-puing intra-artikular. Namun, ada kekurangan laporan kasus klinis yang sesuai. Pasien dengan chondromalacia akan lebih rentan terhadap cedera tulang rawan yang diinduksi secara medis. Kerusakan medis terhadap struktur permukaan artikular patela dan femoralis adalah perhatian utama bagi ahli bedah yang menggunakan pendekatan bedah ini, terutama pendekatan transartikular.
Sampai saat ini, tidak ada bukti klinis statistik tentang keuntungan dan kerugian dari teknik kuku tibial semi-ekstensi.
Waktu posting: Oktober-23-2023
