Pendekatan suprapatela adalah pendekatan bedah yang dimodifikasi untuk pemasangan paku intramedular tibia pada posisi lutut semi-ekstensi. Terdapat banyak keuntungan, tetapi juga kerugian, dalam melakukan pemasangan paku intramedular tibia melalui pendekatan suprapatela pada posisi hallux valgus. Beberapa ahli bedah terbiasa menggunakan SPN untuk menangani semua fraktur tibia kecuali fraktur ekstra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Indikasi untuk SPN adalah:
1. Fraktur komunitif atau segmental pada batang tibialis. 2;
2. fraktur metafisis tibialis distal;
3. fraktur panggul atau lutut dengan keterbatasan fleksi yang sudah ada sebelumnya (misalnya, degenerasi sendi panggul atau fusi, osteoartritis lutut) atau ketidakmampuan untuk melenturkan lutut atau panggul (misalnya, dislokasi posterior panggul, fraktur femur ipsilateral);
4. Fraktur tibialis disertai cedera kulit pada tendon infrapatellar;
5. fraktur tibia pada pasien dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia sering kali sulit dilihat dengan fluoroskopi ketika panjang tibia melebihi panjang tripod yang dapat dilalui fluoroskopi).
Keunggulan teknik paku intramedular tibia dengan posisi lutut semi-ekstensi untuk penanganan diafisis tibia tengah dan fraktur tibia distal terletak pada kemudahan reposisi dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini memungkinkan dukungan yang sangat baik untuk seluruh panjang tibia dan reduksi sagital fraktur yang mudah tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2). Hal ini menghilangkan kebutuhan akan asisten terlatih untuk membantu teknik paku intramedular.
Gambar 1: Posisi tipikal teknik paku intrameduler untuk pendekatan infrapatela: lutut dalam posisi fleksi pada tripod yang dapat ditembus fluoroskopi. Namun, posisi ini dapat memperparah kesejajaran blok fraktur yang buruk dan memerlukan teknik reduksi tambahan untuk reduksi fraktur.
Gambar 2: Sebaliknya, posisi lutut yang terentang pada landasan busa memudahkan penyelarasan blok fraktur dan manipulasi selanjutnya.
Teknik Bedah
Meja/Posisi: Pasien berbaring telentang di atas tempat tidur fluoroskopi. Traksi ekstremitas bawah dapat dilakukan, tetapi tidak wajib. Meja vaskular sangat cocok untuk pemasangan paku intramedular tibialis dengan pendekatan suprapatela, tetapi tidak wajib. Namun, sebagian besar tempat tidur pemasangan fraktur atau tempat tidur fluoroskopi tidak direkomendasikan karena tidak cocok untuk pemasangan paku intramedular tibialis dengan pendekatan suprapatela.
Bantalan paha ipsilateral membantu menjaga ekstremitas bawah dalam posisi rotasi eksternal. Busa ramp steril kemudian digunakan untuk mengangkat anggota tubuh yang cedera di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan posisi pinggul dan lutut yang tertekuk juga membantu memandu pemasangan pin dan paku intramedula. Sudut fleksi lutut yang optimal masih diperdebatkan, dengan Beltran dkk. menyarankan fleksi lutut 10° dan Kubiak menyarankan fleksi lutut 30°. Sebagian besar ahli sepakat bahwa sudut fleksi lutut dalam rentang ini dapat diterima.
Namun, Eastman dkk. menemukan bahwa ketika sudut fleksi lutut ditingkatkan secara bertahap dari 10° menjadi 50°, efek talon femoralis terhadap penetrasi perkutan instrumen berkurang. Oleh karena itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih posisi masuk paku intramedula yang tepat dan mengoreksi deformitas sudut pada bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm harus ditempatkan di sisi meja yang berlawanan dari anggota tubuh yang terpengaruh, dan jika dokter bedah berdiri di sisi lutut yang terpengaruh, monitor harus berada di kepala mesin C-arm dan dekat. Ini memungkinkan dokter bedah dan ahli radiologi untuk dengan mudah mengamati monitor, kecuali ketika paku pengunci distal akan dimasukkan. Meskipun tidak wajib, penulis merekomendasikan agar C-arm dipindahkan ke sisi yang sama dan dokter bedah ke sisi yang berlawanan ketika sekrup pengunci medial akan didorong. Sebagai alternatif, mesin C-arm harus ditempatkan di sisi yang terpengaruh sementara dokter bedah melakukan prosedur di sisi kontralateral (Gambar 3). Ini adalah metode yang paling umum digunakan oleh penulis karena menghindari kebutuhan dokter bedah untuk bergeser dari sisi medial ke sisi lateral ketika mendorong paku pengunci distal.
Gambar 3: Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari tibia yang terdampak agar sekrup interlock medial dapat dengan mudah digerakkan. Layar terletak di seberang dokter bedah, di ujung C-arm.
Semua tampilan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota tubuh yang terdampak. Hal ini mencegah pergeseran lokasi fraktur yang telah direset sebelum fraktur terfiksasi sepenuhnya. Selain itu, gambar seluruh panjang tibia dapat diperoleh tanpa memiringkan C-arm dengan metode yang dijelaskan di atas.
Insisi kulit. Baik insisi terbatas maupun insisi yang diperluas dengan tepat dapat digunakan. Pendekatan suprapatela perkutan untuk paku intramedula didasarkan pada penggunaan insisi sepanjang 3 cm untuk mendorong paku. Sebagian besar insisi bedah ini bersifat longitudinal, tetapi dapat juga transversal, seperti yang direkomendasikan oleh Dr. Morandi, dan insisi yang diperluas yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lainnya diindikasikan pada pasien dengan subluksasi patela gabungan, yang memiliki pendekatan parapatela yang dominan medial atau lateral. Gambar 4 menunjukkan berbagai insisi.
Gambar 4: Ilustrasi berbagai pendekatan insisi bedah. 1- Pendekatan ligamen transpatela suprapatela; 2- Pendekatan ligamen parapatela; 3- Pendekatan ligamen parapatela dengan insisi terbatas medial; 4- Pendekatan ligamen parapatela dengan insisi memanjang medial; 5- Pendekatan ligamen parapatela lateral. Pendekatan ligamen parapatela yang dalam dapat menembus sendi atau di luar bursa sendi.
Paparan mendalam
Pendekatan suprapatela perkutan dilakukan terutama dengan memisahkan tendon kuadriseps secara longitudinal hingga celah dapat mengakomodasi masuknya instrumen seperti paku intramedula. Pendekatan ligamen parapatela, yang melewati di samping otot kuadriseps, juga dapat diindikasikan untuk teknik paku intramedula tibialis. Jarum trokar tumpul dan kanula dimasukkan dengan hati-hati melalui sendi patellofemoral, prosedur ini terutama memandu titik masuk anterior-superior paku intramedula tibialis melalui trokar femoralis. Setelah trokar diposisikan dengan benar, trokar harus diamankan di tempatnya untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan artikular lutut.
Pendekatan insisi transligamen besar dapat digunakan bersamaan dengan insisi kulit parapatela hiperekstensi, baik dengan pendekatan medial maupun lateral. Meskipun beberapa ahli bedah tidak mempertahankan bursa tetap utuh selama operasi, Kubiak dkk. berpendapat bahwa bursa harus dipertahankan utuh dan struktur ekstra-artikular harus terekspos secara memadai. Secara teoritis, hal ini memberikan perlindungan yang sangat baik pada sendi lutut dan mencegah kerusakan seperti infeksi lutut.
Pendekatan yang dijelaskan di atas juga mencakup hemi-dislokasi patela, yang mengurangi tekanan kontak pada permukaan artikular hingga batas tertentu. Ketika penilaian sendi patellofemoral sulit dilakukan dengan rongga sendi yang kecil dan alat ekstensi lutut yang terbatas secara signifikan, penulis merekomendasikan agar patela dapat disemi-dislokasi dengan pemisahan ligamen. Di sisi lain, insisi transversal median menghindari kerusakan pada ligamen pendukung, tetapi sulit untuk melakukan perbaikan cedera lutut yang berhasil.
Titik masuk jarum SPN sama dengan pendekatan infrapatela. Fluoroskopi anterior dan lateral selama penyisipan jarum memastikan titik penyisipan jarum tepat. Dokter bedah harus memastikan jarum pemandu tidak terdorong terlalu jauh ke posterior ke tibia proksimal. Jika terdorong terlalu dalam ke posterior, jarum harus diposisikan ulang dengan bantuan paku pemblokiran di bawah fluoroskopi koronal posterior. Selain itu, Eastman dkk. percaya bahwa pengeboran pin masuk pada posisi lutut tertekuk yang jelas membantu reposisi fraktur selanjutnya dalam posisi hiperekstensi.
Alat reduksi
Peralatan praktis untuk reduksi meliputi forsep reduksi titik dengan berbagai ukuran, pengangkat femur, alat fiksasi eksternal, dan fiksator internal untuk fiksasi fragmen fraktur kecil dengan satu pelat kortikal. Paku pemblokiran juga dapat digunakan untuk proses reduksi yang telah disebutkan sebelumnya. Palu reduksi digunakan untuk mengoreksi deformitas angulasi sagital dan perpindahan transversal.
Implan
Banyak produsen fiksator internal ortopedi telah mengembangkan sistem penggunaan terinstrumentasi untuk memandu penempatan standar paku intramedula tibialis. Sistem ini mencakup lengan pemosisian yang diperpanjang, alat pengukur panjang pin terpandu, dan ekspander meduler. Sangat penting bahwa trokar dan pin trokar tumpul melindungi akses paku intramedula dengan baik. Dokter bedah harus memastikan kembali posisi kanula agar cedera pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular akibat jarak yang terlalu dekat dengan alat penggerak tidak terjadi.
Sekrup Pengunci
Dokter bedah harus memastikan jumlah sekrup pengunci yang cukup terpasang untuk mempertahankan reduksi yang memuaskan. Fiksasi fragmen fraktur kecil (proksimal atau distal) dilakukan dengan 3 atau lebih sekrup pengunci di antara fragmen fraktur yang berdekatan, atau hanya dengan sekrup sudut tetap. Pendekatan suprapatela untuk teknik paku intramedula tibialis serupa dengan pendekatan infrapatela dalam hal teknik pemakuan sekrup. Sekrup pengunci lebih akurat dipaku dengan fluoroskopi.
Penutupan luka
Penghisapan dengan selubung luar yang sesuai selama dilatasi akan menghilangkan fragmen tulang yang tersisa. Semua luka harus diirigasi secara menyeluruh, terutama pada area operasi lutut. Lapisan tendon atau ligamen kuadriseps dan jahitan pada lokasi ruptur kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Pengangkatan kuku intrameduler
Apakah paku intramedula tibialis yang didorong melalui pendekatan suprapatela dapat diangkat melalui pendekatan bedah yang berbeda masih kontroversial. Pendekatan yang paling umum adalah pendekatan suprapatela transartikular untuk pengangkatan paku intramedula. Teknik ini mengekspos paku dengan mengebor melalui saluran paku intramedula suprapatela menggunakan bor berongga 5,5 mm. Alat pengangkat paku kemudian didorong melalui saluran tersebut, tetapi manuver ini bisa sulit. Pendekatan parapatela dan infrapatela merupakan metode alternatif untuk mengangkat paku intramedula.
Risiko Risiko bedah pendekatan suprapatela pada teknik paku intramedular tibialis adalah cedera medis pada kartilago patela dan talus femoralis, cedera medis pada struktur intraartikular lainnya, infeksi sendi, dan debris intraartikular. Namun, belum ada laporan kasus klinis yang sesuai. Pasien dengan kondromalasia akan lebih rentan terhadap cedera kartilago yang diinduksi secara medis. Kerusakan medis pada struktur permukaan artikular patela dan femoralis merupakan kekhawatiran utama bagi ahli bedah yang menggunakan pendekatan bedah ini, terutama pendekatan transartikular.
Sampai saat ini, belum ada bukti klinis statistik mengenai kelebihan dan kekurangan teknik paku intramedulla tibialis semi-ekstensi.
Waktu posting: 23-Okt-2023
