Saat ini untuk fiksasi internal fraktur radius distal, terdapat berbagai sistem pelat pengunci anatomi yang digunakan di klinik.Fiksasi internal ini memberikan solusi yang lebih baik untuk beberapa jenis fraktur kompleks, dan dalam beberapa hal memperluas indikasi pembedahan untuk fraktur radius distal yang tidak stabil, terutama pada osteoporosis.Profesor Jupiter dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dan lainnya telah menerbitkan serangkaian artikel di JBJS tentang temuan mereka tentang fiksasi pelat pengunci pada fraktur radius distal dan teknik bedah terkait.Artikel ini berfokus pada pendekatan bedah untuk fiksasi fraktur radius distal berdasarkan fiksasi internal pada blok fraktur tertentu.
Teknik Bedah
Teori tiga kolom, berdasarkan karakteristik biomekanik dan anatomi radius distal ulnaris, merupakan dasar pengembangan dan penerapan klinis sistem pelat 2,4 mm.Pembagian ketiga kolom tersebut ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1 Teori tiga kolom radius ulnaris distal.
Kolom lateral adalah separuh lateral radius distal, termasuk fossa navicular dan tuberositas radial, yang menopang tulang karpal di sisi radial dan merupakan asal mula beberapa ligamen yang menstabilkan pergelangan tangan.
Kolom tengah adalah separuh medial radius distal dan mencakup fossa bulan sabit (berhubungan dengan bulan sabit) dan takik sigmoid (berhubungan dengan ulna distal) pada permukaan artikular.Biasanya dimuat, beban dari fossa bulan sabit ditransmisikan ke jari-jari melalui fossa bulan sabit.Kolom lateral ulnaris, yang meliputi ulna distal, fibrokartilago segitiga, dan sendi ulnaris-radial inferior, membawa beban dari tulang karpal ulnaris serta dari sendi ulnaris-radial inferior dan memiliki efek menstabilkan.
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi pleksus brakialis dan pencitraan sinar-X C-arm intraoperatif sangat penting.Antibiotik intravena diberikan setidaknya 30 menit sebelum dimulainya prosedur dan tourniquet pneumatik digunakan untuk mengurangi perdarahan.
Fiksasi pelat palmar
Untuk sebagian besar patah tulang, pendekatan palmar dapat digunakan untuk memvisualisasikan antara fleksor karpal radial dan arteri radialis.Setelah mengidentifikasi dan meretraksi fleksor karpi radialis longus, permukaan dalam otot pronator teres divisualisasikan dan pemisahan berbentuk "L" diangkat.Pada fraktur yang lebih kompleks, tendon brachioradialis dapat dilepaskan lebih lanjut untuk memfasilitasi reduksi fraktur.
Pin Kirschner dimasukkan ke dalam sendi karpal radial, yang membantu menentukan batas paling distal radius.Jika terdapat massa fraktur kecil pada tepi artikular, pelat baja palmar 2,4 mm dapat ditempatkan di atas tepi artikular distal radius untuk fiksasi.Dengan kata lain, massa fraktur kecil pada permukaan artikular bulan sabit dapat ditopang oleh pelat "L" atau "T" berukuran 2,4 mm, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.
Untuk fraktur ekstra-artikular yang berpindah ke punggung, ada gunanya memperhatikan hal-hal berikut.Pertama, penting untuk melakukan reset sementara pada fraktur untuk memastikan tidak ada jaringan lunak yang tertanam di ujung fraktur.Kedua, pada pasien tanpa osteoporosis, fraktur dapat direduksi dengan bantuan pelat: pertama, sekrup pengunci ditempatkan di ujung distal pelat anatomi palmar, yang dipasang pada segmen fraktur distal yang dipindahkan, kemudian distal dan segmen fraktur proksimal direduksi dengan bantuan pelat, dan akhirnya, sekrup lain ditempatkan secara proksimal
GAMBAR 3 Fraktur ekstra-artikular pada radius distal yang mengalami pergeseran ke dorsal direduksi dan difiksasi melalui pendekatan palmar.GAMBAR 3-A Setelah pemaparan selesai melalui fleksor karpal radial dan arteri radial, pin Kirschner halus ditempatkan pada sendi karpal radial.Gambar 3-B Manipulasi korteks metakarpal yang dipindahkan untuk mengatur ulangnya.
Pin Kirschner halus Gambar 3-C dan Gambar 3-DA ditempatkan dari batang radial melalui garis fraktur untuk memperbaiki sementara ujung fraktur.
Gambar 3-E Visualisasi lapangan operasi yang memadai dicapai dengan menggunakan retraktor sebelum penempatan pelat.GAMBAR 3-F Barisan sekrup pengunci distal ditempatkan di dekat tulang subkondral di ujung lipatan distal.
Gambar 3-G Fluoroskopi sinar-X harus digunakan untuk memastikan posisi pelat dan sekrup distal.Gambar 3-H Bagian proksimal pelat idealnya mempunyai jarak bebas (sudut 10 derajat) dari diafisis sehingga pelat dapat difiksasi ke diafisis untuk selanjutnya mengatur ulang blok fraktur distal.Gambar 3-I Kencangkan sekrup proksimal untuk mengembalikan inklinasi palmar pada fraktur distal.Lepaskan pin Kirschner sebelum sekrup dikencangkan sepenuhnya.
Gambar 3-J dan 3-K Gambar radiografi intraoperatif mengkonfirmasi bahwa fraktur akhirnya direposisi secara anatomis dan sekrup pelat ditempatkan dengan baik.
Fiksasi Pelat Dorsal Pendekatan bedah untuk mengekspos aspek dorsal radius distal terutama bergantung pada jenis fraktur, dan dalam kasus fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur intra-artikular, tujuan pengobatan terutama untuk memperbaiki keduanya. kolom radial dan kolom medial secara bersamaan.Selama operasi, pita pendukung ekstensor harus diinsisi dengan dua cara utama: secara longitudinal pada kompartemen ekstensor ke-2 dan ke-3, dengan diseksi subperiosteal ke kompartemen ekstensor ke-4 dan retraksi tendon yang sesuai;atau sayatan pita pendukung kedua antara kompartemen ekstensor ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos kedua kolom secara terpisah (Gbr. 4).
Fraktur tersebut dimanipulasi dan difiksasi sementara dengan pin Kirschner yang tidak berulir, dan gambar radiografi diambil untuk menentukan bahwa fraktur tersebut mengalami pergeseran yang baik.Selanjutnya, sisi radius dorsal ulnar (kolom tengah) distabilkan dengan pelat "L" atau "T" 2,4 mm.Pelat ulnaris dorsal dibentuk untuk memastikan pas pada sisi dorsal ulnaris radius distal.Pelat juga dapat ditempatkan sedekat mungkin dengan aspek dorsal bulan sabit distal, karena alur yang sesuai di bagian bawah setiap pelat memungkinkan pelat ditekuk dan dibentuk tanpa merusak ulir pada lubang sekrup (Gbr. 5) .
Fiksasi pelat kolom radial relatif sederhana, karena permukaan tulang antara kompartemen ekstensor pertama dan kedua relatif datar dan dapat difiksasi pada posisi ini dengan pelat yang bentuknya tepat.Jika pin Kirschner ditempatkan di bagian paling distal tuberositas radial, ujung distal pelat kolom radial memiliki alur yang sesuai dengan pin Kirschner, yang tidak mengganggu posisi pelat dan mempertahankan fraktur pada tempatnya. (Gbr. 6).
Gambar 4 Paparan permukaan dorsal radius distal.Pita pendukung dibuka dari kompartemen interoseus ekstensor ke-3 dan tendon ekstensor hallucis longus ditarik kembali.
Gambar 5 Untuk fiksasi aspek dorsal permukaan artikular bulan sabit, pelat dorsal "T" atau "L" biasanya dibentuk (Gambar 5-A dan Gambar 5-B).Setelah pelat dorsal pada permukaan artikular bulan sabit telah diamankan, pelat kolom radial diamankan (Gambar 5-C hingga 5-F).Kedua pelat ditempatkan pada sudut 70 derajat satu sama lain untuk meningkatkan stabilitas fiksasi internal.
Gambar 6 Pelat kolom radial dibentuk dengan benar dan ditempatkan di kolom radial, dengan memperhatikan takik di ujung pelat, yang memungkinkan pelat menghindari fiksasi sementara pin Kirschner tanpa mengganggu posisi pelat.
Konsep penting
Indikasi Fiksasi Pelat Metakarpal
Fraktur intra-artikular metakarpal yang tergeser (fraktur Barton)
perpindahan fraktur ekstra-artikular (patah Colles dan Smith).Fiksasi yang stabil dapat dicapai dengan pelat sekrup bahkan pada kondisi osteoporosis.
Fraktur permukaan artikular bulan sabit metakarpal yang tergeser
Indikasi untuk fiksasi pelat punggung
Dengan cedera ligamen interkarpal
Fraktur permukaan sendi bulan sabit dorsal yang tergeser
Dislokasi fraktur sendi karpal radial yang dicukur bagian punggung
Kontraindikasi fiksasi pelat palmar
Osteoporosis parah dengan keterbatasan fungsional yang signifikan
Dislokasi fraktur pergelangan tangan radial dorsal
Kehadiran beberapa komorbiditas medis
Kontraindikasi fiksasi pelat punggung
Berbagai penyakit penyerta medis
Fraktur non-displaced
Kesalahan mudah terjadi dalam fiksasi pelat palmar
Posisi pelat sangat penting karena pelat tidak hanya menopang massa fraktur, namun posisi yang tepat juga mencegah sekrup pengunci distal masuk ke dalam sendi karpal radial.Radiografi intraoperatif yang cermat, diproyeksikan ke arah yang sama dengan kemiringan radial radius distal, memungkinkan visualisasi akurat permukaan artikular sisi radial radius distal, yang juga dapat divisualisasikan secara lebih akurat dengan menempatkan sekrup ulnaris terlebih dahulu selama operasi. operasi.
Penetrasi sekrup pada korteks dorsal berisiko memicu tendon ekstensor dan menyebabkan ruptur tendon.Sekrup pengunci memiliki kinerja yang berbeda dari sekrup biasa, dan sekrup tidak perlu menembus korteks punggung.
Kesalahan mudah dilakukan dengan fiksasi pelat punggung
Selalu ada risiko penetrasi sekrup ke dalam sendi karpal radial, dan serupa dengan pendekatan yang dijelaskan di atas sehubungan dengan pelat palmar, tembakan miring harus dilakukan untuk menentukan apakah posisi sekrup aman.
Jika fiksasi kolom radial dilakukan terlebih dahulu, sekrup pada tuberositas radial akan mempengaruhi evaluasi fiksasi berikutnya pada permukaan artikular bulan sabit.
Sekrup distal yang tidak disekrupkan sepenuhnya ke dalam lubang sekrup dapat menyebabkan goyangan tendon atau bahkan menyebabkan pecahnya tendon.
Waktu posting: 28 Des-2023
