Saat ini untuk fiksasi internal fraktur radius distal, terdapat berbagai sistem pelat pengunci anatomi yang digunakan di klinik. Fiksasi internal ini memberikan solusi yang lebih baik untuk beberapa jenis fraktur kompleks, dan dalam beberapa hal memperluas indikasi pembedahan untuk fraktur radius distal yang tidak stabil, terutama yang disertai osteoporosis. Profesor Jupiter dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dan yang lainnya telah menerbitkan serangkaian artikel di JBJS tentang temuan mereka tentang fiksasi pelat pengunci fraktur radius distal dan teknik pembedahan terkait. Artikel ini berfokus pada pendekatan pembedahan untuk fiksasi fraktur radius distal berdasarkan fiksasi internal blok fraktur tertentu.
Teknik Bedah
Teori tiga kolom, yang didasarkan pada karakteristik biomekanik dan anatomi radius ulnaris distal, merupakan dasar pengembangan dan aplikasi klinis sistem pelat 2,4 mm. Pembagian tiga kolom ditunjukkan pada Gambar 1.
Gbr. 1 Teori tiga kolom radius ulnaris distal.
Kolom lateral merupakan bagian lateral radius distal, termasuk fossa navicular dan tuberositas radial, yang menyokong tulang karpal pada sisi radial dan merupakan asal beberapa ligamen yang menstabilkan pergelangan tangan.
Kolom tengah adalah bagian tengah radius distal dan meliputi fosa lunatum (berhubungan dengan lunatum) dan takik sigmoid (berhubungan dengan ulna distal) pada permukaan artikular. Biasanya terbebani, beban dari fosa lunatum disalurkan ke radius melalui fosa lunatum. Kolom lateral ulnaris, yang meliputi ulna distal, fibrokartilago triangular, dan sendi ulna-radial inferior, membawa beban dari tulang karpal ulnatum serta dari sendi ulna-radial inferior dan memiliki efek menstabilkan.
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi pleksus brakialis dan pencitraan sinar-X C-arm intraoperatif sangat penting. Antibiotik intravena diberikan setidaknya 30 menit sebelum dimulainya prosedur dan torniket pneumatik digunakan untuk mengurangi pendarahan.
Fiksasi pelat palmar
Untuk sebagian besar fraktur, pendekatan palmar dapat digunakan untuk memvisualisasikan antara fleksor karpal radial dan arteri radial. Setelah mengidentifikasi dan menarik kembali fleksor karpi radialis longus, permukaan dalam otot pronator teres divisualisasikan dan pemisahan berbentuk "L" diangkat. Pada fraktur yang lebih kompleks, tendon brakioradialis dapat dilepaskan lebih lanjut untuk memfasilitasi reduksi fraktur.
Pin Kirschner dimasukkan ke dalam sendi karpal radial, yang membantu menentukan batas paling distal radius. Jika terdapat massa fraktur kecil di tepi artikular, pelat baja palmar 2,4 mm dapat ditempatkan di atas tepi artikular distal radius untuk fiksasi. Dengan kata lain, massa fraktur kecil pada permukaan artikular lunatum dapat ditopang oleh pelat "L" atau "T" 2,4 mm, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.
Untuk fraktur ekstra-artikular yang bergeser ke arah dorsal, penting untuk memperhatikan hal-hal berikut. Pertama, penting untuk mereset fraktur sementara untuk memastikan tidak ada jaringan lunak yang tertanam di ujung fraktur. Kedua, pada pasien tanpa osteoporosis, fraktur dapat direduksi dengan bantuan plat: pertama, sekrup pengunci ditempatkan di ujung distal plat anatomi palmar, yang diamankan ke segmen fraktur distal yang bergeser, kemudian segmen fraktur distal dan proksimal direduksi dengan bantuan plat, dan terakhir, sekrup lainnya ditempatkan di bagian proksimal.
GAMBAR 3 Fraktur ekstra-artikular pada radius distal yang bergeser ke arah dorsal direduksi dan difiksasi melalui pendekatan palmar. GAMBAR 3-A Setelah pemaparan melalui fleksor karpal radial dan arteri radial selesai, pin Kirschner yang halus dipasang ke dalam sendi karpal radial. Gambar 3-B Manipulasi korteks metakarpal yang bergeser untuk mengembalikannya.
Gambar 3-C dan Gambar 3-DA pin Kirschner halus ditempatkan dari batang radial melalui garis fraktur untuk sementara memperbaiki ujung fraktur.
Gbr. 3-E Visualisasi yang memadai dari bidang operasi dicapai dengan menggunakan retraktor sebelum pemasangan pelat. GAMBAR 3-F Baris distal sekrup pengunci ditempatkan di dekat tulang subkondral di ujung lipatan distal.
Gambar 3-G Fluoroskopi sinar-X harus digunakan untuk mengonfirmasi posisi pelat dan sekrup distal. Gambar 3-H Bagian proksimal pelat idealnya memiliki jarak bebas (sudut 10 derajat) dari diafisis sehingga pelat dapat difiksasi ke diafisis untuk mengatur ulang blok fraktur distal. Gambar 3-I Kencangkan sekrup proksimal untuk mengembalikan inklinasi palmar pada fraktur distal. Lepaskan pin Kirschner sebelum sekrup dikencangkan sepenuhnya.
Gambar 3-J dan 3-K Gambar radiografi intraoperatif mengonfirmasi bahwa fraktur akhirnya diposisikan ulang secara anatomis dan sekrup pelat diposisikan secara memuaskan.
Fiksasi Plat Dorsal Pendekatan bedah untuk mengekspos aspek dorsal radius distal terutama bergantung pada jenis fraktur, dan dalam kasus fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur intra-artikular, tujuan pengobatan terutama untuk memperbaiki kolom radial dan medial pada saat yang sama. Intraoperatif, pita pendukung ekstensor harus diiris dengan dua cara utama: secara longitudinal di kompartemen ekstensor ke-2 dan ke-3, dengan diseksi subperiosteal ke kompartemen ekstensor ke-4 dan retraksi tendon yang sesuai; atau sayatan pita pendukung kedua antara kompartemen ekstensor ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos kedua kolom secara terpisah (Gbr. 4).
Fraktur dimanipulasi dan diperbaiki sementara dengan pin Kirschner yang tidak berulir, dan gambar radiografi diambil untuk menentukan bahwa fraktur bergeser dengan baik. Selanjutnya, sisi dorsal ulnaris (kolom tengah) radius distabilkan dengan pelat "L" atau "T" 2,4 mm. Pelat dorsal ulnaris dibentuk untuk memastikan kecocokan yang ketat pada sisi dorsal ulnaris radius distal. Pelat juga dapat ditempatkan sedekat mungkin dengan aspek dorsal lunatum distal, karena alur yang sesuai pada sisi bawah setiap pelat memungkinkan pelat ditekuk dan dibentuk tanpa merusak ulir pada lubang sekrup (Gbr. 5).
Fiksasi pelat kolom radial relatif sederhana, karena permukaan tulang antara kompartemen ekstensor pertama dan kedua relatif datar dan dapat difiksasi pada posisi ini dengan pelat yang dibentuk dengan tepat. Jika pin Kirschner ditempatkan di bagian paling distal dari tuberositas radial, ujung distal pelat kolom radial memiliki alur yang sesuai dengan pin Kirschner, yang tidak mengganggu posisi pelat dan mempertahankan fraktur pada tempatnya (Gbr. 6).
Gbr. 4 Permukaan dorsal radius distal terbuka. Pita penyangga dibuka dari kompartemen interoseus ekstensor ke-3 dan tendon ekstensor hallucis longus ditarik.
Gbr. 5 Untuk fiksasi aspek dorsal permukaan artikular tulang lunatum, pelat dorsal "T" atau "L" biasanya dibentuk (Gbr. 5-A dan Gbr. 5-B). Setelah pelat dorsal pada permukaan artikular tulang lunatum diamankan, pelat kolom radial diamankan (Gambar 5-C hingga 5-F). Kedua pelat ditempatkan pada sudut 70 derajat satu sama lain untuk meningkatkan stabilitas fiksasi internal.
Gbr. 6 Pelat kolom radial dibentuk dan ditempatkan dengan tepat di kolom radial, perhatikan takik pada ujung pelat, yang memungkinkan pelat terhindar dari fiksasi sementara pin Kirschner tanpa mengganggu posisi pelat.
Konsep penting
Indikasi Fiksasi Plat Metakarpal
Fraktur intra-artikular metakarpal yang bergeser (fraktur Barton)
fraktur ekstra-artikular yang bergeser (fraktur Colles dan Smith). Fiksasi yang stabil dapat dicapai dengan pelat sekrup bahkan pada kondisi osteoporosis.
Fraktur permukaan artikular lunata metakarpal yang bergeser
Indikasi fiksasi pelat dorsal
Dengan cedera ligamen interkarpal
Fraktur permukaan sendi lunata dorsal yang bergeser
Fraktur dislokasi sendi karpal radial geser dorsal
Kontraindikasi fiksasi plat palmar
Osteoporosis parah dengan keterbatasan fungsional yang signifikan
Fraktur dislokasi pergelangan tangan radial dorsal
Adanya beberapa penyakit penyerta medis
Kontraindikasi fiksasi pelat dorsal
Beberapa penyakit penyerta medis
Fraktur yang tidak bergeser
Kesalahan yang mudah dilakukan dalam fiksasi plat palmar
Posisi pelat sangat penting karena pelat tidak hanya menyangga massa fraktur, tetapi posisi yang tepat juga mencegah sekrup pengunci distal masuk ke sendi karpal radial. Radiografi intraoperatif yang cermat, diproyeksikan ke arah yang sama dengan inklinasi radial radius distal, memungkinkan visualisasi akurat permukaan artikular sisi radial radius distal, yang juga dapat divisualisasikan lebih akurat dengan menempatkan sekrup ulnaris terlebih dahulu selama operasi.
Penetrasi sekrup pada korteks dorsal membawa risiko memicu tendon ekstensor dan menyebabkan ruptur tendon. Sekrup pengunci bekerja secara berbeda dari sekrup normal, dan tidak perlu menembus korteks dorsal dengan sekrup.
Kesalahan yang mudah dilakukan pada fiksasi pelat dorsal
Selalu ada risiko penetrasi sekrup ke dalam sendi karpal radial, dan serupa dengan pendekatan yang dijelaskan di atas terkait dengan pelat palmar, bidikan miring harus dilakukan untuk menentukan apakah posisi sekrup aman.
Bila fiksasi kolom radial dilakukan terlebih dahulu, sekrup pada tuberositas radial akan mempengaruhi evaluasi fiksasi berikutnya pada pelapisan ulang permukaan artikular lunate.
Sekrup distal yang tidak terpasang sepenuhnya ke dalam lubang sekrup dapat mengguncang tendon atau bahkan menyebabkan tendon putus.
Waktu posting: 28-Des-2023
