Saat ini, untuk fiksasi internal fraktur radius distal, terdapat berbagai sistem pelat pengunci anatomis yang digunakan di klinik. Fiksasi internal ini memberikan solusi yang lebih baik untuk beberapa jenis fraktur kompleks, dan dalam beberapa hal memperluas indikasi pembedahan untuk fraktur radius distal yang tidak stabil, terutama yang disertai osteoporosis. Profesor Jupiter dari Massachusetts General Hospital dan lainnya telah menerbitkan serangkaian artikel di JBJS tentang temuan mereka mengenai fiksasi pelat pengunci fraktur radius distal dan teknik bedah terkait. Artikel ini berfokus pada pendekatan bedah untuk fiksasi fraktur radius distal berdasarkan fiksasi internal blok fraktur tertentu.
Teknik Bedah
Teori tiga kolom, berdasarkan karakteristik biomekanik dan anatomi radius ulnaris distal, merupakan dasar pengembangan dan aplikasi klinis sistem pelat 2,4 mm. Pembagian ketiga kolom tersebut ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1. Teori tiga kolom radius ulnaris distal.
Kolom lateral adalah bagian lateral dari radius distal, termasuk fossa navikular dan tuberositas radial, yang menopang tulang karpal di sisi radial dan merupakan asal dari beberapa ligamen yang menstabilkan pergelangan tangan.
Kolom tengah adalah bagian medial dari radius distal dan mencakup fossa lunate (yang berhubungan dengan tulang lunate) dan lekukan sigmoid (yang berhubungan dengan ulna distal) pada permukaan artikular. Dalam kondisi normal, beban dari fossa lunate ditransmisikan ke radius melalui fossa lunate. Kolom lateral ulnaris, yang mencakup ulna distal, tulang rawan fibrosa triangular, dan sendi ulnaris-radialis inferior, menanggung beban dari tulang karpal ulnaris serta dari sendi ulnaris-radialis inferior dan memiliki efek stabilisasi.
Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi pleksus brakialis dan pencitraan sinar-X C-arm intraoperatif sangat penting. Antibiotik intravena diberikan setidaknya 30 menit sebelum dimulainya prosedur dan tourniquet pneumatik digunakan untuk mengurangi perdarahan.
Fiksasi pelat palmar
Untuk sebagian besar fraktur, pendekatan palmar dapat digunakan untuk memvisualisasikan area di antara otot fleksor karpal radialis dan arteri radialis. Setelah mengidentifikasi dan menarik otot fleksor karpi radialis longus, permukaan dalam otot pronator teres divisualisasikan dan pemisahan berbentuk "L" diangkat. Pada fraktur yang lebih kompleks, tendon brachioradialis dapat dilepaskan lebih lanjut untuk memfasilitasi reduksi fraktur.
Pin Kirschner dimasukkan ke dalam sendi karpal radial, yang membantu menentukan batas paling distal dari radius. Jika terdapat massa fraktur kecil pada tepi artikular, pelat baja palmar 2,4 mm dapat ditempatkan di atas tepi artikular distal radius untuk fiksasi. Dengan kata lain, massa fraktur kecil pada permukaan artikular lunate dapat ditopang oleh pelat "L" atau "T" 2,4 mm, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.
Untuk fraktur ekstra-artikular yang bergeser ke arah dorsal, ada baiknya memperhatikan poin-poin berikut. Pertama, penting untuk sementara memposisikan kembali fraktur untuk memastikan tidak ada jaringan lunak yang tertanam di ujung fraktur. Kedua, pada pasien tanpa osteoporosis, fraktur dapat direduksi dengan bantuan plat: pertama, sekrup pengunci ditempatkan di ujung distal plat anatomis palmar, yang diamankan ke segmen fraktur distal yang bergeser, kemudian segmen fraktur distal dan proksimal direduksi dengan bantuan plat, dan akhirnya, sekrup lain ditempatkan di bagian proksimal.
GAMBAR 3 Fraktur ekstra-artikular radius distal yang bergeser ke dorsal direduksi dan difiksasi melalui pendekatan palmar. GAMBAR 3-A Setelah selesainya paparan melalui fleksor karpal radial dan arteri radial, pin Kirschner halus ditempatkan ke dalam sendi karpal radial. GAMBAR 3-B Manipulasi korteks metakarpal yang bergeser untuk mengembalikannya ke posisi semula.
Gambar 3-C dan Gambar 3-DA menunjukkan pin Kirschner halus yang ditempatkan dari batang radial melalui garis fraktur untuk sementara memperbaiki ujung fraktur.
Gambar 3-E Visualisasi yang memadai dari bidang operasi dicapai dengan menggunakan retraktor sebelum penempatan pelat. GAMBAR 3-F Baris distal sekrup pengunci ditempatkan di dekat tulang subkondral di ujung lipatan distal.
Gambar 3-G Fluoroskopi sinar-X harus digunakan untuk memastikan posisi pelat dan sekrup distal. Gambar 3-H Bagian proksimal pelat idealnya harus memiliki sedikit jarak (sudut 10 derajat) dari diafisis sehingga pelat dapat dipasang ke diafisis untuk mengatur ulang blok fraktur distal lebih lanjut. Gambar 3-I Kencangkan sekrup proksimal untuk mengembalikan kemiringan palmar fraktur distal. Lepaskan pin Kirschner sebelum sekrup dikencangkan sepenuhnya.
Gambar 3-J dan 3-K Gambar radiografi intraoperatif mengkonfirmasi bahwa fraktur akhirnya diposisikan kembali secara anatomis dan sekrup pelat diposisikan dengan memuaskan.
Fiksasi Pelat Dorsal Pendekatan bedah untuk mengekspos aspek dorsal radius distal terutama bergantung pada jenis fraktur, dan dalam kasus fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur intra-artikular, tujuan pengobatan terutama adalah untuk memfiksasi kolom radial dan medial secara bersamaan. Selama operasi, pita penopang ekstensor harus diiris dengan dua cara utama: memanjang di kompartemen ekstensor ke-2 dan ke-3, dengan diseksi subperiosteal ke kompartemen ekstensor ke-4 dan retraksi tendon yang sesuai; atau sayatan pita penopang kedua di antara kompartemen ekstensor ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos kedua kolom secara terpisah (Gambar 4).
Fraktur dimanipulasi dan difiksasi sementara dengan pin Kirschner tanpa ulir, dan citra radiografi diambil untuk memastikan bahwa fraktur tersebut telah bergeser dengan baik. Selanjutnya, sisi ulnar dorsal (kolom tengah) radius distabilkan dengan pelat "L" atau "T" 2,4 mm. Pelat ulnar dorsal dibentuk untuk memastikan pemasangan yang rapat pada sisi ulnar dorsal radius distal. Pelat juga dapat ditempatkan sedekat mungkin dengan aspek dorsal lunate distal, karena alur yang sesuai di bagian bawah setiap pelat memungkinkan pelat untuk dibengkokkan dan dibentuk tanpa merusak ulir pada lubang sekrup (Gambar 5).
Fiksasi pelat kolom radial relatif sederhana, karena permukaan tulang antara kompartemen ekstensor pertama dan kedua relatif datar dan dapat difiksasi pada posisi ini dengan pelat yang berbentuk tepat. Jika pin Kirschner ditempatkan di bagian distal paling ujung tuberositas radial, ujung distal pelat kolom radial memiliki alur yang sesuai dengan pin Kirschner, yang tidak mengganggu posisi pelat dan mempertahankan fraktur pada tempatnya (Gambar 6).
Gambar 4. Paparan permukaan dorsal radius distal. Pita penyangga dibuka dari kompartemen interosseus ekstensor ke-3 dan tendon ekstensor hallucis longus ditarik.
Gambar 5. Untuk fiksasi aspek dorsal permukaan artikular tulang lunate, pelat dorsal berbentuk "T" atau "L" biasanya dibentuk (Gambar 5-A dan Gambar 5-B). Setelah pelat dorsal pada permukaan artikular tulang lunate terpasang, pelat kolom radial dipasang (Gambar 5-C hingga 5-F). Kedua pelat ditempatkan pada sudut 70 derajat satu sama lain untuk meningkatkan stabilitas fiksasi internal.
Gambar 6. Pelat kolom radial dibentuk dan ditempatkan dengan benar di kolom radial, perhatikan lekukan di ujung pelat, yang memungkinkan pelat untuk menghindari fiksasi sementara pin Kirschner tanpa mengganggu posisi pelat.
Konsep-konsep penting
Indikasi untuk Fiksasi Pelat Metakarpal
Fraktur intra-artikular metakarpal yang bergeser (fraktur Barton)
Fraktur ekstra-artikular yang bergeser (fraktur Colles dan Smith). Fiksasi yang stabil dapat dicapai dengan pelat sekrup bahkan pada kondisi osteoporosis.
Fraktur permukaan artikular metakarpal lunate yang bergeser
Indikasi untuk fiksasi lempeng dorsal
Dengan cedera ligamen interkarpal
Fraktur permukaan sendi lunate dorsal yang bergeser
Fraktur dislokasi sendi karpal radial yang mengalami pergeseran dorsal
Kontraindikasi terhadap fiksasi pelat palmar
Osteoporosis berat dengan keterbatasan fungsional yang signifikan
Fraktur dislokasi pergelangan tangan radial dorsal
Adanya berbagai komorbiditas medis
Kontraindikasi terhadap fiksasi lempeng dorsal
Berbagai komorbiditas medis
Fraktur tanpa pergeseran
Kesalahan yang mudah terjadi dalam fiksasi pelat palmar
Posisi pelat sangat penting karena pelat tidak hanya menopang massa fraktur, tetapi penempatan yang tepat juga mencegah sekrup pengunci distal masuk ke dalam sendi karpal radial. Radiografi intraoperatif yang cermat, yang diproyeksikan searah dengan kemiringan radial radius distal, memungkinkan visualisasi yang akurat dari permukaan artikular sisi radial radius distal, yang juga dapat divisualisasikan lebih akurat dengan menempatkan sekrup ulnar terlebih dahulu selama operasi.
Penetrasi sekrup ke korteks dorsal membawa risiko memicu tendon ekstensor dan menyebabkan ruptur tendon. Sekrup pengunci bekerja berbeda dari sekrup biasa, dan tidak perlu menembus korteks dorsal dengan sekrup tersebut.
Kesalahan mudah terjadi dengan fiksasi lempeng dorsal
Selalu ada risiko sekrup menembus sendi karpal radial, dan serupa dengan pendekatan yang dijelaskan di atas terkait dengan pelat palmar, bidikan miring harus diambil untuk menentukan apakah posisi sekrup sudah aman.
Jika fiksasi kolom radial dilakukan terlebih dahulu, sekrup pada tuberositas radial akan memengaruhi evaluasi fiksasi selanjutnya dari pelapisan ulang permukaan artikular tulang lunate.
Sekrup distal yang tidak terpasang sepenuhnya ke dalam lubang sekrup dapat mengiritasi tendon atau bahkan menyebabkan ruptur tendon.
Waktu posting: 28 Desember 2023
