Saat ini, untuk fiksasi internal fraktur radius distal, terdapat berbagai sistem pelat pengunci anatomi yang digunakan di klinik. Fiksasi internal ini memberikan solusi yang lebih baik untuk beberapa jenis fraktur kompleks, dan dalam beberapa hal memperluas indikasi pembedahan untuk fraktur radius distal yang tidak stabil, terutama pada pasien osteoporosis. Profesor Jupiter dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dan beberapa peneliti lainnya telah menerbitkan serangkaian artikel di JBJS tentang temuan mereka tentang fiksasi pelat pengunci fraktur radius distal dan teknik bedah terkait. Artikel ini berfokus pada pendekatan bedah untuk fiksasi fraktur radius distal berdasarkan fiksasi internal blok fraktur tertentu.
Teknik Bedah
Teori tiga kolom, yang didasarkan pada karakteristik biomekanik dan anatomi radius ulnaris distal, merupakan dasar pengembangan dan aplikasi klinis sistem pelat 2,4 mm. Pembagian tiga kolom ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1 Teori tiga kolom radius ulnaris distal.
Kolom lateral merupakan bagian lateral radius distal, meliputi fossa navicularis dan tuberositas radial, yang menyokong tulang karpal pada sisi radial dan merupakan asal beberapa ligamen yang menstabilkan pergelangan tangan.
Kolom tengah adalah separuh medial radius distal dan meliputi fosa lunatum (berhubungan dengan lunatum) dan takik sigmoid (berhubungan dengan ulna distal) pada permukaan artikular. Dalam keadaan normal, beban dari fosa lunatum diteruskan ke radius melalui fosa lunatum. Kolom lateral ulnaris, yang meliputi ulna distal, fibrokartilago triangular, dan sendi ulna-radial inferior, memikul beban dari tulang karpal ulnaris serta dari sendi ulna-radial inferior dan memiliki efek menstabilkan.
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi pleksus brakialis dan pencitraan sinar-X C-arm intraoperatif sangat penting. Antibiotik intravena diberikan setidaknya 30 menit sebelum prosedur dimulai dan torniket pneumatik digunakan untuk mengurangi perdarahan.
Fiksasi pelat palmar
Untuk sebagian besar fraktur, pendekatan palmar dapat digunakan untuk memvisualisasikan antara fleksor karpal radial dan arteri radialis. Setelah mengidentifikasi dan meretraksi fleksor karpi radialis longus, permukaan dalam otot pronator teres divisualisasikan dan pemisahan berbentuk "L" diangkat. Pada fraktur yang lebih kompleks, tendon brakioradialis dapat dilepaskan lebih lanjut untuk memfasilitasi reduksi fraktur.
Pin Kirschner dimasukkan ke dalam sendi karpal radial, yang membantu menentukan batas paling distal radius. Jika terdapat massa fraktur kecil pada tepi artikular, pelat baja palmar 2,4 mm dapat dipasang di atas tepi artikular distal radius untuk fiksasi. Dengan kata lain, massa fraktur kecil pada permukaan artikular lunatum dapat ditopang oleh pelat "L" atau "T" 2,4 mm, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.
Untuk fraktur ekstra-artikular yang bergeser ke arah dorsal, perlu diperhatikan hal-hal berikut. Pertama, penting untuk mereposisi fraktur sementara guna memastikan tidak ada jaringan lunak yang tertanam di ujung fraktur. Kedua, pada pasien tanpa osteoporosis, fraktur dapat direduksi dengan bantuan plat: pertama, sekrup pengunci dipasang di ujung distal plat anatomi palmar, yang diamankan ke segmen fraktur distal yang bergeser, kemudian segmen fraktur distal dan proksimal direduksi dengan bantuan plat, dan terakhir, sekrup lainnya dipasang di bagian proksimal.
GAMBAR 3 Fraktur ekstra-artikular radius distal yang bergeser ke arah dorsal direduksi dan difiksasi melalui pendekatan palmar. GAMBAR 3-A Setelah pemaparan selesai melalui fleksor karpal radial dan arteri radialis, pin Kirschner yang halus dipasang ke dalam sendi karpal radial. Gambar 3-B Manipulasi korteks metakarpal yang bergeser untuk meresetnya.
Gambar 3-C dan Gambar 3-DA pin Kirschner halus ditempatkan dari batang radial melalui garis patahan untuk sementara memperbaiki ujung patahan.
Gambar 3-E Visualisasi bidang operasi yang memadai dicapai dengan menggunakan retraktor sebelum pemasangan pelat. GAMBAR 3-F Deretan distal sekrup pengunci ditempatkan di dekat tulang subkondral di ujung lipatan distal.
Gambar 3-G Fluoroskopi sinar-X harus digunakan untuk memastikan posisi pelat dan sekrup distal. Gambar 3-H Bagian proksimal pelat idealnya memiliki jarak bebas (sudut 10 derajat) dari diafisis agar pelat dapat difiksasi ke diafisis untuk mengatur ulang blok fraktur distal. Gambar 3-I Kencangkan sekrup proksimal untuk mengembalikan inklinasi palmar pada fraktur distal. Lepaskan pin Kirschner sebelum sekrup dikencangkan sepenuhnya.
Gambar 3-J dan 3-K Gambar radiografi intraoperatif mengonfirmasi bahwa fraktur akhirnya diposisikan ulang secara anatomis dan sekrup pelat diposisikan secara memuaskan.
Fiksasi Plat Dorsal Pendekatan bedah untuk mengekspos aspek dorsal radius distal terutama bergantung pada jenis fraktur, dan dalam kasus fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur intra-artikular, tujuan perawatan terutama untuk memperbaiki kolom radial dan medial secara bersamaan. Intraoperatif, pita pendukung ekstensor harus diinsisi dengan dua cara utama: secara longitudinal di kompartemen ekstensor ke-2 dan ke-3, dengan diseksi subperiosteal ke kompartemen ekstensor ke-4 dan retraksi tendon yang sesuai; atau sayatan pita pendukung kedua antara kompartemen ekstensor ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos kedua kolom secara terpisah (Gbr. 4).
Fraktur dimanipulasi dan difiksasi sementara dengan pin Kirschner tanpa ulir, dan citra radiografi diambil untuk memastikan fraktur bergeser dengan baik. Selanjutnya, sisi dorsal ulnar (kolumna tengah) radius distabilkan dengan pelat "L" atau "T" 2,4 mm. Pelat dorsal ulnar dibentuk untuk memastikan pemasangan yang pas pada sisi dorsal ulnar radius distal. Pelat juga dapat ditempatkan sedekat mungkin dengan aspek dorsal lunatum distal, karena alur yang sesuai di bagian bawah setiap pelat memungkinkan pelat ditekuk dan dibentuk tanpa merusak ulir pada lubang sekrup (Gbr. 5).
Fiksasi pelat kolumna radialis relatif mudah, karena permukaan tulang antara kompartemen ekstensor pertama dan kedua relatif datar dan dapat difiksasi pada posisi ini dengan pelat yang dibentuk dengan tepat. Jika pin Kirschner dipasang di bagian paling distal tuberositas radialis, ujung distal pelat kolumna radialis memiliki alur yang sesuai dengan pin Kirschner, sehingga tidak mengganggu posisi pelat dan mempertahankan fraktur pada tempatnya (Gbr. 6).
Gambar 4. Permukaan dorsal radius distal terlihat. Pita penyangga dibuka dari kompartemen interoseus ekstensor ke-3 dan tendon ekstensor hallucis longus ditarik.
Gambar 5 Untuk fiksasi aspek dorsal permukaan artikular lunatum, pelat dorsal "T" atau "L" biasanya dibentuk (Gambar 5-A dan Gambar 5-B). Setelah pelat dorsal pada permukaan artikular lunatum terpasang, pelat kolumna radial terpasang (Gambar 5-C hingga 5-F). Kedua pelat ditempatkan pada sudut 70 derajat satu sama lain untuk meningkatkan stabilitas fiksasi internal.
Gbr. 6 Pelat kolom radial dibentuk dan ditempatkan dengan tepat di kolom radial, perhatikan takik di ujung pelat, yang memungkinkan pelat terhindar dari fiksasi sementara pin Kirschner tanpa mengganggu posisi pelat.
Konsep penting
Indikasi Fiksasi Plat Metakarpal
Fraktur intra-artikular metakarpal yang bergeser (fraktur Barton)
Fraktur ekstra-artikular yang bergeser (fraktur Colles dan Smith). Fiksasi stabil dapat dicapai dengan pelat sekrup bahkan pada osteoporosis.
Fraktur permukaan artikular lunatum metakarpal yang bergeser
Indikasi fiksasi pelat dorsal
Dengan cedera ligamen interkarpal
Fraktur permukaan sendi lunatum dorsal yang bergeser
Fraktur dislokasi sendi karpal radial geser dorsal
Kontraindikasi fiksasi plat palmar
Osteoporosis parah dengan keterbatasan fungsional yang signifikan
Dislokasi fraktur radial dorsal pergelangan tangan
Adanya beberapa penyakit penyerta medis
Kontraindikasi fiksasi pelat dorsal
Beberapa komorbiditas medis
Fraktur yang tidak bergeser
Kesalahan yang mudah dilakukan dalam fiksasi plat palmar
Posisi pelat sangat penting karena tidak hanya menopang massa fraktur, tetapi juga mencegah sekrup pengunci distal masuk ke dalam sendi karpal radial. Radiografi intraoperatif yang cermat, diproyeksikan searah dengan inklinasi radial radius distal, memungkinkan visualisasi permukaan artikular sisi radial radius distal yang akurat, yang juga dapat divisualisasikan lebih akurat dengan menempatkan sekrup ulnaris terlebih dahulu selama operasi.
Penetrasi sekrup pada korteks dorsal berisiko memicu tendon ekstensor dan menyebabkan ruptur tendon. Sekrup pengunci bekerja secara berbeda dari sekrup normal, dan tidak perlu menembus korteks dorsal dengan sekrup tersebut.
Kesalahan yang mudah terjadi pada fiksasi pelat dorsal
Selalu ada risiko penetrasi sekrup ke dalam sendi karpal radial, dan serupa dengan pendekatan yang dijelaskan di atas terkait dengan pelat palmar, bidikan miring harus dilakukan untuk menentukan apakah posisi sekrup aman.
Bila fiksasi kolom radial dilakukan terlebih dahulu, sekrup pada tuberositas radial akan mempengaruhi evaluasi fiksasi berikutnya pada pelapisan ulang permukaan artikular lunate.
Sekrup distal yang tidak terpasang sepenuhnya ke dalam lubang sekrup dapat mengguncang tendon atau bahkan menyebabkan tendon putus.
Waktu posting: 28-Des-2023
