Malunion navicular terjadi pada sekitar 5-15% dari semua fraktur akut tulang navicular, dengan nekrosis navicular terjadi pada sekitar 3%. Faktor risiko untuk malunion navicular meliputi diagnosis yang terlewat atau tertunda, kedekatan proksimal garis fraktur, perpindahan lebih dari 1 mm, dan fraktur dengan ketidakstabilan karpal. Jika tidak diobati, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkan dengan artritis traumatis, yang juga dikenal sebagai nonunion osteochondral navicular dengan osteoartritis kolaps.
Cangkok tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati nonunion osteochondral navicular. Namun, untuk pasien dengan osteonekrosis pada kutub proksimal tulang navicular, hasil cangkok tulang tanpa ujung vaskular tidak memuaskan, dan tingkat penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, tingkat penyembuhan cangkok tulang dengan flap vaskularisasi dapat mencapai 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam praktik klinis meliputi flap radius distal berujung 1,2-ICSRA, cangkok tulang + implan berkas vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliaka bebas dengan ujung vaskularisasi, dan flap tulang kondilus femoralis medial (MFC VBG), dll. Hasil cangkok tulang dengan ujung vaskularisasi memuaskan. MFC VBG bebas telah terbukti efektif dalam penanganan fraktur navicular dengan kolaps metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular arteri lutut desendens sebagai cabang trofik utama. Dibandingkan dengan flap lain, MFC VBG memberikan dukungan struktural yang cukup untuk mengembalikan bentuk normal tulang navicular, terutama pada osteochondrosis fraktur navicular dengan deformitas punggung melengkung (Gambar 1). Dalam penanganan osteonekrosis osteochondral navicular dengan kolaps karpal progresif, flap radius distal berujung 1,2-ICSRA dilaporkan memiliki tingkat penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG memiliki tingkat penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Fraktur tulang navicular dengan deformitas "punggung melengkung", CT menunjukkan blok fraktur antara tulang navicular pada sudut sekitar 90°.
Persiapan pra operasi
Setelah pemeriksaan fisik pergelangan tangan yang terkena, studi pencitraan harus dilakukan untuk menilai tingkat kolaps pergelangan tangan. Radiografi polos berguna untuk memastikan lokasi fraktur, tingkat perpindahan, dan adanya resorpsi atau sklerosis pada ujung yang patah. Gambar posterior anterior digunakan untuk menilai kolaps pergelangan tangan, ketidakstabilan dorsal pergelangan tangan (DISI) menggunakan rasio tinggi pergelangan tangan yang dimodifikasi (tinggi/lebar) ≤1,52 atau sudut radial lunate lebih besar dari 15°. MRI atau CT dapat membantu mendiagnosis malalignment tulang navicular atau osteonekrosis. Radiografi lateral atau CT sagital oblik tulang navicular dengan sudut navicular >45° menunjukkan pemendekan tulang navicular, yang dikenal sebagai "deformitas punggung melengkung". Sinyal rendah MRI T1, T2 menunjukkan nekrosis tulang navicular, tetapi MRI tidak memiliki signifikansi yang jelas dalam menentukan penyembuhan fraktur.
Indikasi dan kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular dengan deformitas punggung melengkung dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemik tulang navicular, pelonggaran torniket intraoperatif dan pengamatan fraktur ujung tulang navicular yang patah masih berupa tulang sklerotik putih; kegagalan pencangkokan tulang baji awal atau fiksasi internal sekrup memerlukan pencangkokan tulang struktural VGB besar (＞1cm3). temuan praoperatif atau intraoperatif osteoartritis sendi karpal radial; jika malunion navicular signifikan dengan osteoartritis kolaps telah terjadi, maka denervasi pergelangan tangan, osteotom navicular, fusi quadrangular, osteotom karpal proksimal, fusi karpal total, dll., mungkin diperlukan; malunion navicular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navicular normal (misalnya, fraktur navicular yang tidak bergeser dengan suplai darah yang buruk ke kutub proksimal); pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA dapat digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
VBG MFC disuplai oleh sejumlah pembuluh trofoblastik interoseus kecil (rata-rata 30, 20-50), dengan suplai darah paling melimpah berada di bagian posterior inferior kondilus femoralis medial (rata-rata 6,4), diikuti oleh bagian anterior superior (rata-rata 4,9) (Gbr. 2). Pembuluh trofoblastik ini sebagian besar disuplai oleh arteri genikulatum desendens (DGA) dan/atau arteri genikulatum medial superior (SMGA), yang merupakan cabang dari arteri femoralis superfisial yang juga memunculkan cabang saraf artikular, muskulokutaneus, dan/atau saphena. DGA berasal dari arteri femoralis superfisial proksimal ke eminensia medial maleolus medial, atau pada jarak 13,7 cm proksimal ke permukaan artikular (10,5-17,5 cm), dan stabilitas percabangan adalah 89% pada spesimen kadaver (Gambar 3). DGA berasal dari arteri femoralis superfisial pada 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal ke fisura maleolus medial atau proksimal ke permukaan artikular, dengan spesimen kadaver yang menunjukkan stabilitas percabangan 100% dan diameter sekitar 0,78 mm. Oleh karena itu, baik DGA maupun SMGA dapat diterima, meskipun yang pertama lebih cocok untuk tibiae karena panjang dan diameter pembuluh darahnya.
Gbr. 2. Distribusi empat kuadran pembuluh trofoblas MFC sepanjang garis horizontal antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ekstraoseus dan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular dari garis sendi
Akses bedah
Pasien diposisikan di bawah anestesi umum dalam posisi terlentang, dengan anggota tubuh yang terpengaruh ditempatkan di meja operasi tangan. Umumnya, flap tulang donor diambil dari kondilus femoralis medial ipsilateral, sehingga pasien dapat bergerak dengan kruk setelah operasi. Lutut kontralateral juga dapat dipilih jika ada riwayat trauma atau operasi sebelumnya di sisi lutut yang sama. Lutut ditekuk dan pinggul diputar ke luar, dan torniket diterapkan pada ekstremitas atas dan bawah. Pendekatan bedah adalah pendekatan Russe yang diperluas, dengan sayatan mulai 8 cm proksimal ke terowongan karpal transversal dan memanjang secara distal dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial, dan kemudian melipat di terowongan karpal transversal ke arah pangkal ibu jari, berakhir di tingkat trokanter mayor. Selubung tendon dari tendon radial longissimus diinsisi dan tendon ditarik ke arah ulnaris, dan tulang navicular diekspos melalui diseksi tajam di sepanjang ligamen radial lunate dan ligamen radial navicular head, dengan pemisahan jaringan lunak perifer tulang navicular secara hati-hati untuk memungkinkan pemaparan lebih lanjut dari tulang navicular (Gambar 4). Konfirmasikan area nonunion, kualitas tulang rawan artikular, dan derajat iskemia tulang navicular. Setelah melonggarkan torniket, amati kutub proksimal tulang navicular untuk melihat adanya perdarahan punctate guna menentukan apakah terdapat nekrosis iskemik. Jika nekrosis navicular tidak terkait dengan artritis karpal radial atau artritis interkarpal, MFC VGB dapat digunakan.
Gambar 4. Pendekatan bedah navicular: (A) Sayatan dimulai 8 cm proksimal ke terowongan karpal transversal dan memanjang dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial ke bagian distal sayatan, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari di terowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon tendon longissimus radial diiris dan tendon ditarik ke arah ulnaris, dan tulang navicular diekspos melalui diseksi tajam di sepanjang ligamen radial lunate dan ligamen radial navicular head. (C) Identifikasi area diskontinuitas tulang navicular.
Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di bagian proksimal garis sendi lutut di sepanjang batas posterior otot femoralis medial, dan otot ditarik ke anterior untuk memperlihatkan suplai darah MFC (Gbr. 5). Suplai darah MFC umumnya disuplai oleh cabang artikular DGA dan SMGA, biasanya mengambil cabang sendi yang lebih besar dari DGA dan vena pendamping yang sesuai. Pedikel vaskular dibebaskan di bagian proksimal, dengan hati-hati melindungi periosteum dan pembuluh trofoblastik pada permukaan tulang.
Gambar 5. Akses bedah ke MFC: (A) Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di sepanjang tepi posterior otot femoralis medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik ke anterior untuk memperlihatkan suplai darah MFC.
Persiapan tulang navicular
Deformitas DISI navicular harus dikoreksi dan area cangkok tulang osteochondral dipersiapkan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk mengembalikan sudut radial lunate normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi radial lunate, dan celah malunion navicular terekspos saat pergelangan tangan diluruskan. Ruang fraktur dibersihkan dari jaringan lunak dan selanjutnya disangga terbuka dengan plate spreader. Gergaji bolak-balik kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahwa flap implan lebih menyerupai struktur persegi panjang daripada baji, yang mengharuskan celah navicular ditangani dengan celah yang lebih lebar di sisi palmar daripada di sisi dorsal. Setelah membuka celah, defek diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan luas cangkok tulang, yang biasanya panjangnya 10-12 mm di semua sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas tulang belakang navicular yang melengkung, dengan fleksi fluoroskopi pergelangan tangan untuk mengembalikan kesejajaran radial-lunar yang normal. Pin Kirschner sepanjang 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi radial lunate, memperlihatkan celah malunion navicular dan mengembalikan tinggi normal tulang navicular saat pergelangan tangan diluruskan, dengan ukuran celah yang memperkirakan ukuran flap yang perlu dicegat.
Osteotomi
Area yang divaskularisasi dari kondilus femoralis medial dipilih sebagai area ekstraksi tulang, dan area ekstraksi tulang ditandai dengan memadai. Berhati-hatilah agar tidak melukai ligamen kolateral medial. Periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik, dengan blok tulang kedua dipotong pada sudut 45° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integritas flap (Gbr. 7). 7). Harus diperhatikan agar tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang kanselus dari flap. Torniquet ekstremitas bawah harus dilepaskan untuk mengamati aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dibebaskan secara proksimal setidaknya 6 cm untuk memungkinkan anastomosis vaskular berikutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang kanselus dapat dilanjutkan di dalam kondilus femoralis. Defek kondilus femoralis diisi dengan pengganti cangkok tulang, dan insisi dikeringkan dan ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Pengangkatan flap tulang MFC. (A) Area osteotom yang cukup untuk mengisi ruang navicular ditandai, periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik. (B) Potongan tulang kedua dipotong sepanjang satu sisi pada sudut 45° untuk memastikan integritas flap.
Implantasi dan fiksasi flap
Flap tulang dipotong sesuai bentuk yang sesuai, berhati-hati agar tidak menekan pedikel vaskular atau mengupas periosteum. Flap ditanamkan dengan hati-hati ke area defek tulang navicular, hindari perkusi, dan fiksasi dengan sekrup navicular berongga. Dilakukan dengan hati-hati untuk memastikan bahwa margin palmar dari blok tulang yang ditanamkan sejajar dengan margin palmar tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari jepitan. Fluoroskopi dilakukan untuk memastikan morfologi tulang navicular, garis gaya, dan posisi sekrup. Anastomose arteri flap vaskular ke ujung arteri radial ke samping dan ujung vena ke ujung vena pendamping arteri radial ke ujung (Gambar 8). Kapsul sendi diperbaiki, tetapi pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi, fiksasi, dan anastomosis vaskular flap tulang. Flap tulang ditanamkan dengan hati-hati ke area defek tulang navicular dan difiksasi dengan sekrup navicular berongga atau pin Kirschner. Dilakukan dengan hati-hati agar tepi metakarpal dari blok tulang yang ditanamkan sejajar dengan tepi metakarpal tulang navicular atau ditekan sedikit untuk menghindari jepitan. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radial dilakukan dari ujung ke ujung, dan ujung vena ke vena pendamping arteri radial dilakukan dari ujung ke ujung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per hari (selama 1 bulan), menahan beban pascaoperasi pada anggota tubuh yang cedera diperbolehkan, pengereman lutut dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien, tergantung pada kemampuan pasien untuk bergerak pada waktu yang tepat. Dukungan kontralateral dari satu kruk dapat mengurangi rasa sakit, tetapi dukungan kruk jangka panjang tidak diperlukan. Jahitan dilepas 2 minggu setelah operasi dan gips Muenster atau gips panjang lengan ke ibu jari dipertahankan selama 3 minggu. Setelah itu, gips pendek lengan ke ibu jari digunakan sampai fraktur sembuh. Sinar-X diambil dengan interval 3-6 minggu, dan penyembuhan fraktur dikonfirmasi oleh CT. Setelah itu, aktivitas fleksi dan ekstensi aktif dan pasif harus dimulai secara bertahap, dan intensitas dan frekuensi latihan harus ditingkatkan secara bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut meliputi nyeri lutut atau cedera saraf. Nyeri lutut terutama terjadi dalam waktu 6 minggu setelah operasi, dan tidak ditemukan kehilangan sensorik atau neuroma nyeri akibat cedera saraf saphena. Komplikasi pergelangan tangan utama meliputi nonunion tulang refrakter, nyeri, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif pada pergelangan tangan radial atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Pencangkokan Tulang Vaskularisasi Kondilus Femoralis Medial Gratis untuk Nonunion Skafoid dengan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal dan Kolaps Karpal
Waktu posting: 28-Mei-2024
