Malunion navicular terjadi pada sekitar 5-15% dari semua fraktur akut tulang navicular, dengan nekrosis navicular terjadi pada sekitar 3%. Faktor risiko malunion navicular termasuk diagnosis yang terlewat atau tertunda, kedekatan garis fraktur proksimal, perpindahan lebih dari 1 mm, dan fraktur dengan ketidakstabilan karpal. Jika tidak diobati, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkan dengan artritis traumatis, juga dikenal sebagai nonunion osteochondral navicular dengan osteoartritis kolaps.
Pencangkokan tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati nonunion osteokondral navicular. Namun pada penderita osteonekrosis kutub proksimal tulang navicular, hasil pencangkokan tulang tanpa ujung vaskular kurang memuaskan, dan tingkat penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, tingkat penyembuhan cangkok tulang dengan flap vaskularisasi dapat mencapai 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam praktik klinis meliputi flap radius distal berujung 1,2-ICSRA, cangkok tulang + implan bundel vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliaka bebas dengan ujung vaskularisasi, dan flap tulang kondilar femoralis medial (MFC VBG), dll. Hasil pencangkokan tulang dengan ujung yang tervaskularisasi cukup memuaskan. MFC VBG gratis telah terbukti efektif dalam pengobatan fraktur navicular dengan kolaps metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular dari arteri lutut desendens sebagai cabang trofik utama. Dibandingkan dengan flap lainnya, MFC VBG memberikan dukungan struktural yang cukup untuk mengembalikan bentuk normal tulang navicular, terutama pada osteochondrosis fraktur navicular dengan deformitas punggung tertunduk (Gambar 1). Dalam pengobatan osteonekrosis osteokondral navicular dengan kolaps karpal progresif, flap radius distal berujung 1,2-ICSRA dilaporkan memiliki tingkat penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG memiliki tingkat penyembuhan tulang sebesar 100%.
Gambar 1. Fraktur tulang navicular dengan deformitas “punggung membungkuk”, CT menunjukkan blok fraktur antara tulang navicular dengan sudut kurang lebih 90°.
Persiapan pra operasi
Setelah pemeriksaan fisik pada pergelangan tangan yang terkena, pemeriksaan pencitraan harus dilakukan untuk menilai tingkat keruntuhan pergelangan tangan. Radiografi polos berguna untuk memastikan lokasi fraktur, derajat perpindahan, dan adanya resorpsi atau sklerosis pada ujung patah. Gambar anterior posterior digunakan untuk menilai kolaps pergelangan tangan, ketidakstabilan punggung pergelangan tangan (DISI) menggunakan rasio tinggi pergelangan tangan yang dimodifikasi (tinggi/lebar) ≤1,52 atau sudut radial bulan sabit lebih besar dari 15°. MRI atau CT dapat membantu mendiagnosis ketidakselarasan tulang navicular atau osteonekrosis. Radiografi lateral atau CT sagittal miring tulang navikuler dengan sudut navikuler >45° menunjukkan pemendekan tulang navikuler, yang dikenal sebagai "deformitas punggung tertunduk". MRI T1, sinyal rendah T2 menunjukkan nekrosis tulang navikuler, namun MRI memiliki tidak ada signifikansi yang jelas dalam menentukan penyembuhan patah tulang.
Indikasi dan Kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular dengan deformitas punggung tertunduk dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemik pada tulang navicular, pelonggaran tourniquet intraoperatif dan pengamatan fraktur ujung tulang navicular yang masih berupa tulang sklerotik putih; kegagalan pencangkokan tulang baji awal atau fiksasi internal sekrup memerlukan pencangkokan tulang struktural VGB yang besar (＞1cm3). temuan osteoartritis sendi karpal radial sebelum operasi atau intraoperatif; jika malunion navicular yang signifikan dengan osteoartritis kolaps telah terjadi, maka denervasi pergelangan tangan, osteotomi navicular, fusi segi empat, osteotomi karpal proksimal, fusi karpal total, dll., mungkin diperlukan; malunion navicular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navicular normal (misalnya, fraktur navicular non-displaced dengan suplai darah yang buruk ke kutub proksimal); pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA dapat digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
MFC VBG disuplai oleh sejumlah pembuluh darah trofoblas interoseus kecil (rata-rata 30, 20-50), dengan suplai darah terbanyak berada di posterior inferior kondilus femoralis medial (rata-rata 6,4), diikuti oleh anterior superior (rata-rata 4,9) ( Gambar 2). Pembuluh trofoblas ini terutama disuplai oleh arteri genikulatum desendens (DGA) dan/atau arteri genikulatum medial superior (SMGA), yang merupakan cabang dari arteri femoralis superfisial yang juga membentuk cabang saraf artikular, muskulokutaneus, dan/atau saphena. . DGA berasal dari arteri femoralis superfisial proksimal eminensia medial malleolus medial, atau pada jarak 13,7 cm proksimal permukaan artikular (10,5-17,5 cm), dan stabilitas percabangan adalah 89% pada spesimen kadaver. (Gambar 3). DGA berasal dari arteri femoralis superfisial pada 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal fisura malleolus medial atau proksimal permukaan artikular, dengan spesimen kadaver menunjukkan stabilitas percabangan 100% dan diameter sekitar 0,78 mm. Oleh karena itu, DGA atau SMGA dapat diterima, meskipun yang pertama lebih cocok untuk tibiae karena panjang dan diameter pembuluh darahnya.
Gambar 2. Distribusi empat kuadran pembuluh trofoblas MFC sepanjang garis horizontal antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ekstraoseus dan anatomi vaskular trofoblas MFC, (B) Jarak asal vaskular dari garis sendi
Akses bedah
Pasien diposisikan di bawah anestesi umum dalam posisi terlentang, dengan anggota tubuh yang terkena ditempatkan di meja operasi tangan. Umumnya, flap tulang donor diambil dari kondilus femoralis medial ipsilateral, sehingga pasien dapat bergerak dengan kruk setelah operasi. Lutut kontralateral juga dapat dipilih jika terdapat riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya pada sisi lutut yang sama. Lutut difleksikan dan pinggul diputar ke luar, dan tourniquet dipasang pada ekstremitas atas dan bawah. Pendekatan pembedahan adalah pendekatan Russe yang diperluas, dengan sayatan dimulai 8 cm proksimal terowongan karpal transversal dan meluas ke distal dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial, dan kemudian melipat di terowongan karpal transversal menuju pangkal ibu jari. , berakhir di tingkat trokanter mayor. Selubung tendon dari tendon radial longissimus diinsisi dan tendon ditarik ke arah ulnar, dan tulang navicular diekspos dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen kepala radial bulan sabit dan kepala navicular radial, dengan pemisahan yang hati-hati pada jaringan lunak perifer tulang navicular untuk memungkinkan paparan lebih lanjut dari tulang navicular (Gambar 4). Konfirmasikan area nonunion, kualitas tulang rawan artikular, dan derajat iskemia tulang navicular. Setelah tourniquet dilonggarkan, amati kutub proksimal tulang navicular untuk melihat adanya perdarahan belang-belang untuk menentukan apakah terdapat nekrosis iskemik. Jika nekrosis navicular tidak berhubungan dengan artritis karpal radial atau artritis interkarpal, MFC VGB dapat digunakan.
Gambar 4. Pendekatan bedah navikular: (A) Sayatan dimulai 8 cm proksimal terowongan karpal transversal dan memperluas tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial ke bagian distal sayatan, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari pada terowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon dari tendon radial longissimus diinsisi dan tendon ditarik ke arah ulnaris, dan tulang navicular terlihat dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen kepala radial bulan sabit dan kepala navicular radial. (C) Identifikasi area diskontinuitas tulang navicular.
Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat proksimal dari garis sendi lutut di sepanjang batas posterior otot femoralis medial, dan otot ditarik ke anterior untuk memperlihatkan suplai darah MFC (Gbr. 5). Suplai darah MFC umumnya disuplai oleh cabang artikular DGA dan SMGA, biasanya mengambil cabang sendi DGA yang lebih besar dan vena yang menyertainya. Pedikel vaskular dibebaskan secara proksimal, dengan hati-hati melindungi periosteum dan pembuluh darah trofoblas pada permukaan tulang.
Gambar 5. Akses bedah ke MFC: (A) Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat secara proksimal di sepanjang batas posterior otot femoralis medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik ke anterior untuk mengekspos suplai darah MFC.。
Persiapan tulang navicular
Deformitas DISI navicular harus dikoreksi dan area cangkok tulang osteochondral dipersiapkan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk mengembalikan sudut radial bulan sabit yang normal (Gambar 6). Pin Kirschner berukuran 0,0625 kaki (kira-kira 1,5 mm) dibor secara perkutan dari punggung ke metakarpal untuk memasang sendi bulan sabit radial, dan celah malunion navicular terlihat saat pergelangan tangan diluruskan. Ruang fraktur dibersihkan dari jaringan lunak dan selanjutnya disangga dengan plate spreader. Gergaji bolak-balik kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahwa penutup implan lebih menyerupai struktur persegi panjang dibandingkan irisan, sehingga celah navicular ditangani dengan celah yang lebih lebar pada sisi palmar dibandingkan pada sisi punggung. Setelah celah dibuka, cacat diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan luas cangkok tulang, yang biasanya memiliki panjang 10-12 mm di semua sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas punggung navicular, dengan fleksi fluoroskopi pada pergelangan tangan untuk mengembalikan kesejajaran radial-bulan yang normal. Pin Kirschner berukuran 0,0625 kaki (kira-kira 1,5 mm) dibor secara perkutan dari punggung ke metakarpal untuk memfiksasi sendi bulan sabit radial, memperlihatkan celah malunion navicular dan mengembalikan ketinggian normal tulang navicular ketika pergelangan tangan diluruskan, dengan ukuran sebesar kesenjangan yang memprediksi ukuran flap yang perlu dicegat.
Osteotomi
Area vaskularisasi pada kondilus femoralis medial dipilih sebagai area ekstraksi tulang, dan area ekstraksi tulang ditandai secara memadai. Hati-hati jangan sampai melukai ligamen kolateral medial. Periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik, dengan blok tulang kedua dipotong pada sudut 45° di salah satu sisinya untuk memastikan integritas flap (Gbr. 7). 7). Perhatian harus diberikan untuk tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang kanselus pada flap. Tourniquet ekstremitas bawah harus dilepaskan untuk mengamati aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dilepaskan secara proksimal setidaknya 6 cm untuk memungkinkan anastomosis vaskular berikutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang cancellous dapat dilanjutkan di dalam kondilus femoralis. Cacat kondilus femoralis diisi dengan pengganti cangkok tulang, dan sayatan dikeringkan dan ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Pengangkatan flap tulang MFC. (A) Area osteotomi yang cukup untuk mengisi ruang navicular ditandai, periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik. (B) Potongan tulang kedua dipotong sepanjang satu sisi pada sudut 45° untuk memastikan integritas penutup.
Implantasi dan fiksasi flap
Flap tulang dipotong sesuai bentuk, dengan hati-hati agar tidak menekan pedikel vaskular atau mengupas periosteum. Flap ditanamkan dengan hati-hati ke area defek tulang navikuler, menghindari perkusi, dan difiksasi dengan sekrup navikuler berongga. Perawatan dilakukan untuk memastikan bahwa margin palmar dari blok tulang yang ditanamkan sejajar dengan margin palmar dari tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari pelampiasan. Fluoroskopi dilakukan untuk memastikan morfologi tulang navicular, garis gaya dan posisi sekrup. Anastomosis arteri penutup vaskular ke arteri radialis dari ujung ke sisi dan ujung vena ke vena pendamping arteri radialis dari ujung ke ujung (Gambar 8). Kapsul sendi diperbaiki, namun pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi, fiksasi, dan anastomosis vaskular pada flap tulang. Flap tulang ditanamkan dengan lembut ke area defek tulang navikuler dan difiksasi dengan sekrup navikuler berongga atau pin Kirschner. Perhatian harus diberikan agar tepi metakarpal dari blok tulang yang ditanamkan sejajar dengan tepi metakarpal tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari pelampiasan. Anastomosis arteri penutup vaskular ke arteri radialis dilakukan ujung ke ujung, dan ujung vena ke vena pendamping arteri radialis dilakukan ujung ke ujung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per hari (selama 1 bulan), menahan beban pasca operasi pada anggota tubuh yang terkena diperbolehkan, pengereman lutut dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien, tergantung pada kemampuan pasien untuk bergerak pada waktu yang tepat. Dukungan kontralateral dari kruk tunggal dapat mengurangi rasa sakit, namun dukungan kruk jangka panjang tidak diperlukan. Jahitannya dilepas 2 minggu setelah operasi dan Muenster atau gips lengan panjang hingga ibu jari dipasang selama 3 minggu. Setelah itu, gips lengan pendek hingga ibu jari digunakan hingga patah tulang sembuh. Sinar-X diambil dengan interval 3-6 minggu, dan penyembuhan patah tulang dipastikan dengan CT. Setelah itu, aktivitas fleksi dan ekstensi aktif dan pasif harus dimulai secara bertahap, dan intensitas serta frekuensi latihan harus ditingkatkan secara bertahap.
Komplikasi besar
Komplikasi utama sendi lutut termasuk nyeri lutut atau cedera saraf. Nyeri lutut terutama terjadi dalam waktu 6 minggu setelah operasi, dan tidak ditemukan kehilangan sensorik atau neuroma nyeri akibat cedera saraf safena. Komplikasi utama pada pergelangan tangan termasuk nonunion tulang yang sulit disembuhkan, nyeri, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif pada pergelangan tangan radial atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Pencangkokan Tulang Vaskular Kondilus Femoral Medial Gratis untuk Nonunion Skafoid dengan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal dan Kolaps Karpal
Waktu posting: 28 Mei-2024
