Malunion navikular terjadi pada sekitar 5-15% dari semua fraktur akut tulang navikular, dengan nekrosis navikular terjadi pada sekitar 3%. Faktor risiko malunion navikular meliputi diagnosis yang terlewat atau tertunda, kedekatan proksimal garis fraktur, perpindahan lebih dari 1 mm, dan fraktur dengan instabilitas karpal. Jika tidak diobati, nonunion osteokondral navikular sering dikaitkan dengan artritis traumatik, juga dikenal sebagai nonunion osteokondral navikular dengan osteoartritis kolaps.
Pencangkokan tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati nonunion osteokondral navikular. Namun, untuk pasien dengan osteonekrosis kutub proksimal tulang navikular, hasil pencangkokan tulang tanpa ujung vaskularisasi tidak memuaskan, dan tingkat penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, tingkat penyembuhan cangkok tulang dengan flap vaskularisasi dapat mencapai 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam praktik klinis meliputi flap radius distal berujung 1,2-ICSRA, cangkok tulang + implan berkas vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliaka bebas dengan ujung vaskularisasi, dan flap tulang kondilus femoralis medial (MFC VBG), dll. Hasil pencangkokan tulang dengan ujung vaskularisasi memuaskan. Flap MFC VBG bebas telah terbukti efektif dalam pengobatan fraktur navikular dengan kolaps metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular arteri lutut desenden sebagai cabang trofik utama. Dibandingkan dengan flap lain, MFC VBG memberikan dukungan struktural yang cukup untuk mengembalikan bentuk normal tulang navikular, terutama pada osteokondrosis fraktur navikular dengan deformitas punggung melengkung (Gambar 1). Dalam pengobatan osteonekrosis osteokondral navikular dengan kolaps karpal progresif, flap radius distal berujung 1,2-ICSRA dilaporkan memiliki tingkat penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG memiliki tingkat penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Fraktur tulang navikular dengan deformitas "punggung melengkung", CT menunjukkan blok fraktur di antara tulang navikular pada sudut sekitar 90°.
Persiapan pra-operasi
Setelah pemeriksaan fisik pergelangan tangan yang terkena, studi pencitraan harus dilakukan untuk menilai derajat kolaps pergelangan tangan. Foto rontgen polos berguna untuk mengkonfirmasi lokasi fraktur, derajat perpindahan, dan adanya resorpsi atau sklerosis pada ujung yang patah. Citra posterior anterior digunakan untuk menilai kolaps pergelangan tangan, instabilitas dorsal pergelangan tangan (DISI) menggunakan rasio tinggi pergelangan tangan yang dimodifikasi (tinggi/lebar) ≤1,52 atau sudut lunate radial lebih besar dari 15°. MRI atau CT dapat membantu mendiagnosis malalignment tulang navikular atau osteonekrosis. Foto rontgen lateral atau CT sagital oblik tulang navikular dengan sudut navikular >45° menunjukkan pemendekan tulang navikular, yang dikenal sebagai "deformitas punggung melengkung". Sinyal rendah MRI T1, T2 menunjukkan nekrosis tulang navikular, tetapi MRI tidak memiliki signifikansi yang jelas dalam menentukan penyembuhan fraktur.
Indikasi dan kontraindikasi:
Nonunion osteokondral navikular dengan deformitas punggung melengkung dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemik tulang navikular, pelonggaran tourniquet intraoperatif dan pengamatan ujung patah tulang navikular masih berupa tulang sklerotik putih; kegagalan cangkok tulang baji awal atau fiksasi internal sekrup memerlukan cangkok tulang struktural VGB besar (>1cm3). Temuan praoperatif atau intraoperatif osteoartritis sendi karpal radial; jika terjadi malunion navikular yang signifikan dengan osteoartritis kolaps, maka denervasi pergelangan tangan, osteotomi navikular, fusi kuadrangular, osteotomi karpal proksimal, fusi karpal total, dll., mungkin diperlukan; malunion navikular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navikular normal (misalnya, fraktur navikular tidak bergeser dengan suplai darah yang buruk ke kutub proksimal); pemendekan malunion navikular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA dapat digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
MFC VBG disuplai oleh sejumlah pembuluh trofoblastik interosseus kecil (rata-rata 30, 20-50), dengan suplai darah paling melimpah berada di posterior inferior kondilus femoralis medial (rata-rata 6,4), diikuti oleh anterior superior (rata-rata 4,9) (Gambar 2). Pembuluh trofoblastik ini terutama disuplai oleh arteri genikulata desenden (DGA) dan/atau arteri genikulata medial superior (SMGA), yang merupakan cabang dari arteri femoralis superfisial yang juga menghasilkan cabang saraf artikular, muskulo-kutaneus, dan/atau saphena. DGA berasal dari arteri femoralis superfisial proksimal ke eminensia medial malleolus medial, atau pada jarak 13,7 cm proksimal ke permukaan artikular (10,5-17,5 cm), dan stabilitas percabangannya adalah 89% pada spesimen kadaver (Gambar 3). DGA berasal dari arteri femoralis superfisial pada jarak 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal dari fisura malleolus medial atau proksimal dari permukaan artikular, dengan spesimen kadaver menunjukkan stabilitas percabangan 100% dan diameter sekitar 0,78 mm. Oleh karena itu, baik DGA maupun SMGA dapat diterima, meskipun yang pertama lebih cocok untuk tibia karena panjang dan diameter pembuluh darahnya.
Gambar 2. Distribusi empat kuadran pembuluh trofoblas MFC di sepanjang garis horizontal antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi pembuluh darah MFC: (A) Cabang ekstraosseus dan anatomi pembuluh darah trofoblastik MFC, (B) Jarak asal pembuluh darah dari garis sendi
Akses bedah
Pasien diposisikan di bawah anestesi umum dalam posisi telentang, dengan anggota tubuh yang terkena diletakkan di atas meja operasi tangan. Umumnya, flap tulang donor diambil dari kondilus femoralis medial ipsilateral, sehingga pasien dapat bergerak dengan kruk setelah operasi. Lutut kontralateral juga dapat dipilih jika ada riwayat trauma atau operasi sebelumnya pada sisi lutut yang sama. Lutut ditekuk dan pinggul diputar ke luar, dan tourniquet dipasang pada ekstremitas atas dan bawah. Pendekatan bedah yang digunakan adalah pendekatan Russe yang diperluas, dengan sayatan dimulai 8 cm proksimal dari terowongan karpal transversal dan memanjang ke distal dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis, kemudian dilipat pada terowongan karpal transversal menuju pangkal ibu jari, berakhir pada tingkat trokanter mayor. Selubung tendon longissimus radialis diiris dan tendon ditarik ke arah ulnar, dan tulang navikular diekspos dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen lunate radialis dan kepala navikular radialis, dengan pemisahan hati-hati jaringan lunak perifer tulang navikular untuk memungkinkan paparan lebih lanjut tulang navikular (Gambar 4). Konfirmasikan area nonunion, kualitas tulang rawan artikular, dan derajat iskemia tulang navikular. Setelah melonggarkan tourniquet, amati kutub proksimal tulang navikular untuk melihat adanya perdarahan bintik-bintik untuk menentukan apakah ada nekrosis iskemik. Jika nekrosis navikular tidak terkait dengan artritis karpal radialis atau interkarpal, MFC VGB dapat digunakan.
Gambar 4. Pendekatan bedah navikular: (A) Sayatan dimulai 8 cm proksimal dari terowongan karpal transversal dan memperpanjang tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial ke bagian distal sayatan, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari pada terowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon longissimus radial disayat dan tendon ditarik ke arah ulnar, dan tulang navikular diekspos dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen lunate radial dan kepala navikular radial. (C) Identifikasi area diskontinuitas tulang navikular.
Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di proksimal garis sendi lutut di sepanjang batas posterior otot femoralis medial, dan otot tersebut ditarik ke anterior untuk mengekspos suplai darah MFC (Gambar 5). Suplai darah MFC umumnya disuplai oleh cabang artikular DGA dan SMGA, biasanya mengambil cabang sendi yang lebih besar dari DGA dan vena yang menyertainya. Tangkai pembuluh darah dibebaskan di proksimal, dengan hati-hati melindungi periosteum dan pembuluh trofoblas pada permukaan tulang.
Gambar 5. Akses bedah ke MFC: (A) Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di bagian proksimal sepanjang batas posterior otot femoralis medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik ke anterior untuk mengekspos suplai darah MFC.
Persiapan tulang navikular
Deformitas DISI navikular harus dikoreksi dan area cangkok tulang osteokondral disiapkan sebelum implantasi dengan menekuk pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk mengembalikan sudut lunate radial normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi lunate radial, dan celah malunion navikular diekspos ketika pergelangan tangan diluruskan. Ruang fraktur dibersihkan dari jaringan lunak dan lebih lanjut ditopang terbuka dengan penyebar pelat. Gergaji bolak-balik kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahwa flap implan lebih menyerupai struktur persegi panjang daripada baji, yang mengharuskan celah navikular ditangani dengan celah yang lebih lebar di sisi palmar daripada di sisi dorsal. Setelah membuka celah, defek diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan luas cangkok tulang, yang biasanya berukuran 10-12 mm di semua sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas punggung melengkung tulang navikular, dengan fleksi pergelangan tangan menggunakan fluoroskopi untuk mengembalikan keselarasan radial-lunar normal. Pin Kirschner 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi radial lunate, mengekspos celah malunion navikular dan mengembalikan tinggi normal tulang navikular saat pergelangan tangan diluruskan, dengan ukuran celah memprediksi ukuran flap yang perlu diintersep.
Osteotomi
Area vaskularisasi kondilus femoralis medial dipilih sebagai area ekstraksi tulang, dan area ekstraksi tulang ditandai dengan tepat. Berhati-hatilah agar tidak melukai ligamen kolateral medial. Periosteum diiris, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik, dengan blok tulang kedua dipotong pada sudut 45° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integritas flap (Gambar 7). Perhatian harus diberikan agar tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang kanselus dari flap. Torniket ekstremitas bawah harus dilepas untuk mengamati aliran darah melalui flap, dan tangkai vaskular harus dibebaskan secara proksimal setidaknya 6 cm untuk memungkinkan anastomosis vaskular selanjutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang kanselus dapat dilanjutkan di dalam kondilus femoralis. Defek kondilus femoralis diisi dengan pengganti cangkok tulang, dan sayatan dikeringkan dan ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Pengambilan flap tulang MFC. (A) Area osteotomi yang cukup untuk mengisi ruang navikular ditandai, periosteum diiris, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik. (B) Sepotong tulang kedua dipotong di sepanjang satu sisi pada sudut 45° untuk memastikan integritas flap.
Implantasi dan fiksasi flap
Flap tulang dipotong sesuai bentuk yang tepat, dengan hati-hati agar tidak menekan tangkai pembuluh darah atau mengupas periosteum. Flap ditanamkan dengan lembut ke area defek tulang navikular, menghindari perkusi, dan difiksasi dengan sekrup navikular berongga. Perhatian diberikan untuk memastikan bahwa tepi palmar blok tulang yang ditanamkan sejajar dengan tepi palmar tulang navikular atau sedikit tertekan untuk menghindari benturan. Fluoroskopi dilakukan untuk mengkonfirmasi morfologi tulang navikular, garis gaya, dan posisi sekrup. Anastomosis arteri flap pembuluh darah ke ujung arteri radialis dan ujung vena ke ujung vena pendamping arteri radialis (Gambar 8). Kapsul sendi diperbaiki, tetapi tangkai pembuluh darah dihindari.
Gambar 8. Implan, fiksasi, dan anastomosis vaskular flap tulang. Flap tulang diimplantasikan dengan hati-hati ke area defek tulang navikular dan difiksasi dengan sekrup navikular berongga atau pin Kirschner. Perhatian diberikan agar tepi metakarpal dari blok tulang yang diimplantasikan sejajar dengan tepi metakarpal tulang navikular atau sedikit tertekan untuk menghindari benturan. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radial dilakukan ujung ke ujung, dan ujung vena ke vena pendamping arteri radial dilakukan ujung ke ujung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per hari (selama 1 bulan), pembebanan berat badan pasca operasi pada tungkai yang terkena diperbolehkan, pengereman lutut dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien, tergantung pada kemampuan pasien untuk bergerak pada waktu yang tepat. Dukungan kontralateral dengan satu kruk dapat mengurangi nyeri, tetapi dukungan kruk jangka panjang tidak diperlukan. Jahitan dilepas 2 minggu setelah operasi dan gips Muenster atau gips lengan panjang hingga ibu jari dipasang selama 3 minggu. Setelah itu, gips lengan pendek hingga ibu jari digunakan sampai fraktur sembuh. Foto rontgen diambil setiap 3-6 minggu, dan penyembuhan fraktur dikonfirmasi dengan CT scan. Setelah itu, aktivitas fleksi dan ekstensi aktif dan pasif harus dimulai secara bertahap, dan intensitas serta frekuensi latihan harus ditingkatkan secara bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama pada sendi lutut meliputi nyeri lutut atau cedera saraf. Nyeri lutut terutama terjadi dalam waktu 6 minggu setelah operasi, dan tidak ditemukan kehilangan sensasi atau neuroma nyeri akibat cedera saraf saphena. Komplikasi utama pada pergelangan tangan meliputi nonunion tulang yang sulit disembuhkan, nyeri, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif pada pergelangan tangan radial atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Pencangkokan Tulang Vaskularisasi Kondilus Femoralis Medial Bebas untuk Nonunion Skapoid dengan Nekrosis Avascular Kutub Proksimal dan Kolaps Karpal
Waktu posting: 28 Mei 2024
