Malunion navicular terjadi pada sekitar 5-15% dari semua fraktur akut tulang navicular, dengan nekrosis navicular terjadi sekitar 3%. Faktor risiko untuk malunion navicular termasuk diagnosis yang terlewatkan atau tertunda, kedekatan proksimal dari garis fraktur, perpindahan lebih besar dari 1 mm, dan fraktur dengan ketidakstabilan karpal. Jika tidak diobati, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkan dengan artritis traumatis, juga dikenal sebagai non -ununi osteochondral navicular dengan osteoarthritis yang runtuh.
Cangkok tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati nonunion osteochondral navicular. Namun, untuk pasien dengan osteonekrosis kutub proksimal tulang navicular, hasil cangkok tulang tanpa ujung vaskular tidak memuaskan, dan laju penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, tingkat penyembuhan cangkok tulang dengan flap vaskularisasi dapat setinggi 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam praktik klinis termasuk flap jari-jari distal berujung 1,2-ICRA, cangkok tulang + implan bundel vaskular, flap jari-jari palmar, flap tulang iliaka bebas dengan ujung vaskularisasi, dan flap tulang condylar femoral medial (MFC VBG), dll. Hasil dari kangkung tulang dengan tipe vaskular. MFC VBG bebas telah terbukti efektif dalam pengobatan fraktur navicular dengan runtuhnya metacarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular dari arteri lutut turun sebagai cabang trofik utama. Dibandingkan dengan flap lainnya, MFC VBG memberikan dukungan struktural yang cukup untuk mengembalikan bentuk normal tulang navicular, terutama pada osteochondrosis fraktur navicular dengan deformitas punggung yang tertekuk (Gambar 1). Dalam pengobatan osteonekrosis osteochondral navicular dengan keruntuhan karpal progresif, flap jari-jari distal berujung 1,2-ICSRA telah dilaporkan memiliki tingkat penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG memiliki tingkat penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Fraktur tulang navicular dengan kelainan "membungkuk", CT menunjukkan blok fraktur antara tulang navicular pada sudut sekitar 90 °.
Persiapan pra operasi
Setelah pemeriksaan fisik pergelangan tangan yang terkena, studi pencitraan harus dilakukan untuk menilai tingkat keruntuhan pergelangan tangan. Radiografi polos berguna untuk mengkonfirmasi lokasi fraktur, tingkat perpindahan, dan adanya resorpsi atau sklerosis dari ujung yang rusak. Gambar anterior posterior digunakan untuk menilai keruntuhan pergelangan tangan, ketidakstabilan dorsal pergelangan tangan (disi) menggunakan rasio tinggi pergelangan tangan yang dimodifikasi (tinggi/lebar) ≤1.52 atau sudut lunat radial lebih besar dari 15 °. MRI atau CT dapat membantu mendiagnosis malalignment tulang navicular atau osteonekrosis. Radiografi lateral atau CT sagital miring dari tulang navicular dengan sudut navicular> 45 ° menunjukkan pemendekan tulang navicular, yang dikenal sebagai "deformitas punggung yang tertekuk" .MRI T1, T2 sinyal rendah menunjukkan nekrosis tulang navicular, tetapi MRI tidak memiliki signifikansi yang jelas dalam menentukan penyembuhan pada penyembuhan.
Indikasi dan Kontraindikasi:
Non -ununi osteochondral navicular dengan kelainan bentuk dan disi yang tertunduk; MRI menunjukkan nekrosis iskemik tulang navicular, pelonggaran intraoperatif dari tourniquet dan pengamatan fraktur patah ujung tulang navicular masih merupakan tulang sklerotik putih; Kegagalan cangkok tulang baji awal atau fiksasi internal sekrup membutuhkan cangkok tulang struktural VGB yang besar (＞ 1CM3). temuan osteoartritis pra operasi atau intraoperatif dari sendi karpal radial; Jika malunion navicular yang signifikan dengan osteoarthritis yang runtuh telah terjadi, maka denervasi pergelangan tangan, osteotomi navicular, fusi segi empat, osteotomi karpal proksimal, fusi karpal total, dll., Mungkin diperlukan; navicular malunion, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navicular normal (misalnya, fraktur navicular non-displaced dengan suplai darah yang buruk ke kutub proksimal); Pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA dapat digunakan sebagai pengganti flap jari-jari distal).
Anatomi terapan
MFC VBG dipasok oleh sejumlah pembuluh trofoblastik interosseous kecil (rata-rata 30, 20-50), dengan suplai darah yang paling berlimpah menjadi posterior lebih rendah dari kondilus femoralis medial (rata-rata 6,4), diikuti oleh superior ke anterior (rata-rata 4,9) (Gbr. 2). Pembuluh trofoblastik ini terutama dipasok oleh Arteri Geniculate Descending (DGA) dan/atau arteri geniculate medial superior (SMGA), yang merupakan cabang dari arteri femoralis superfisial yang juga menimbulkan cabang saraf artikular, muskulokutan, dan/atau atau gigitan. DGA berasal dari arteri femoralis superfisial proksimal ke medial medial medial malleolus, atau pada jarak 13,7 cm proksimal ke permukaan artikular (10,5-17,5 cm), dan stabilitas percabangan adalah 89% dalam spesimen madaver (Gambar 3). DGA berasal dari arteri femoralis superfisial pada 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal ke fissure malleolus medial atau proksimal ke permukaan artikular, dengan spesimen cadaveric yang menunjukkan stabilitas cabang 100% dan diameter sekitar 0,78 mm. Oleh karena itu, baik DGA atau SMGA dapat diterima, meskipun yang pertama lebih cocok untuk tibiae karena panjang dan diameter kapal.
Gbr. 2. Distribusi empat-kuadran dari pembuluh trofoblas MFC di sepanjang garis horizontal antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter B yang lebih besar, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (a) Cabang ekstraoseous dan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular dari garis sendi
Akses bedah
Pasien diposisikan di bawah anestesi umum pada posisi terlentang, dengan ekstremitas yang terkena ditempatkan di atas meja bedah tangan. Secara umum, flap tulang donor diambil dari kondilus femoralis medial ipsilateral, sehingga pasien dapat bergerak dengan kruk setelah operasi. Lutut kontralateral juga dapat dipilih jika ada riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya di sisi lutut yang sama. Lutut tertekuk dan pinggul diputar secara eksternal, dan tourniquets diterapkan pada ekstremitas atas dan bawah. Pendekatan bedah adalah pendekatan RUSSE yang diperluas, dengan sayatan mulai 8 cm proksimal ke terowongan karpal transversal dan memanjang secara distal dari tepi radial dari tendon radialis fleksor radial, dan kemudian melipat pada terowongan karpal transversal ke arah pangkal ibu jari, berakhir pada level yang lebih besar. Selubung tendon dari tendon longissimus radial diinsisi dan tendon ditarik secara ulnar, dan tulang navicular terpapar dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen kepala navicular radial dan radial, dengan pemisahan yang cermat dari jaringan lunak perifer. Konfirmasikan area nonunion, kualitas tulang rawan artikular dan tingkat iskemia tulang navicular. Setelah melonggarkan tourniquet, amati kutub proksimal tulang navicular untuk perdarahan punctate untuk menentukan apakah ada nekrosis iskemik. Jika nekrosis navicular tidak terkait dengan radial carpal atau artritis interkarpal, MFC VGB dapat digunakan.
Gambar 4. Pendekatan Bedah Navicular: (a) Sayatan dimulai 8 cm proksimal ke terowongan karpal transversal dan memperluas tepi radial dari fleksor radial carpi radialis tendon ke bagian distal dari sayatan, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari pada tunnel karpal transversal. (B) Selubung tendon dari tendon longissimus radial diinsisi dan tendon ditarik secara ulnar, dan tulang navicular diekspos dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen kepala radial dan radial navicular. (C) Identifikasi area diskontinuitas navicular osseous.
Sayatan panjang 15-20 cm dibuat proksimal dengan garis sendi lutut di sepanjang batas posterior otot femoralis medial, dan otot ditarik kembali ke anterior untuk mengekspos pasokan darah MFC (Gbr. 5). Suplai darah MFC umumnya dipasok oleh doa artikular dari DGA yang sesuai. Pedikel vaskular dibebaskan secara proksimal, berhati -hati untuk melindungi periosteum dan pembuluh trofoblastik pada permukaan tulang.
Gambar 5. Akses bedah ke MFC: (a) Sayatan panjang 15-20 cm dibuat secara proksimal di sepanjang batas posterior otot femoralis medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik di anterior untuk mengekspos suplai darah MFC .。
Persiapan tulang navicular
Deformitas disi navicular harus dikoreksi dan luas cangkok tulang osteochondral yang disiapkan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk mengembalikan sudut bulan radial normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625-kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metacarpal untuk memperbaiki sambungan lunat radial, dan celah malunion navicular terpapar ketika pergelangan tangan diluruskan. Ruang fraktur dibersihkan dari jaringan lunak dan selanjutnya disangga dengan penyebar pelat. Gergaji bolak -balik kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahwa flap implan lebih mirip dengan struktur persegi panjang daripada irisan, yang mengharuskan celah navicular ditangani dengan celah yang lebih luas di sisi palmar daripada di sisi punggung. Setelah membuka celah, cacat diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan tingkat cangkok tulang, yang biasanya panjangnya 10-12 mm di semua sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas punggung yang tertekuk dari navicular, dengan fluoroskopi fluoroskopik pergelangan tangan untuk mengembalikan perataan lunar radial normal. Pin Kirschner 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metacarpal untuk memperbaiki sendi lunate radial, mengekspos celah malunion navicular dan memulihkan ketinggian normal dari tulang navicular yang diperlukan.
Osteotomi
Area vaskularisasi dari kondilus femoralis medial dipilih sebagai luas ekstraksi tulang, dan luas ekstraksi tulang ditandai secara memadai. Berhati -hatilah untuk tidak melukai ligamen agunan medial. Periosteum diinsisi, dan tutup tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak -balik, dengan pemotongan blok tulang kedua pada 45 ° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integritas flap (Gbr. 7). 7). Perawatan harus diambil untuk tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang flap yang kanker. Turniquet ekstremitas bawah harus dilepaskan untuk mengamati aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dibebaskan secara proksimal setidaknya 6 cm untuk memungkinkan anastomosis vaskular berikutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang kanker dapat dilanjutkan dalam kondilus femoralis. Cacat condylar femoralis diisi dengan pengganti cangkok tulang, dan sayatan dikeringkan dan ditutup lapisan demi lapisan.
Gambar 7. Penghapusan Flap Tulang MFC. (A) Luas osteotomi yang cukup untuk mengisi ruang navicular ditandai, periosteum diinsisi, dan tutup tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji balasan. (B) Sepotong tulang kedua dipotong di satu sisi pada 45 ° untuk memastikan integritas flap.
Implantasi dan fiksasi flap
Flap tulang dipangkas ke bentuk yang sesuai, berhati -hati untuk tidak mengompres pedikel vaskular atau melepaskan periosteum. Flap ditanamkan dengan lembut ke area cacat tulang navicular, menghindari perkusi, dan difiksasi dengan sekrup navicular berongga. Perawatan diambil untuk memastikan bahwa margin palmar dari blok tulang yang ditanamkan rata dengan margin palmar tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari pelampiasan. Fluoroskopi dilakukan untuk mengkonfirmasi morfologi tulang navicular, garis gaya dan posisi sekrup. Anastomosa Arteri flap vaskular ke ujung arteri radial ke sisi dan ujung vena ke ujung vena pendamping arteri radial ke ujung (Gambar 8). Kapsul sambungan diperbaiki, tetapi pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi flap tulang, fiksasi, dan anastomosis vaskular. Flap tulang ditanamkan dengan lembut ke area cacat tulang navicular dan difiksasi dengan sekrup navicular berongga atau pin Kirschner. Perawatan diambil bahwa margin metacarpal dari blok tulang yang ditanamkan rata dengan margin metacarpal tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari pelampiasan. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radial dilakukan dari ujung ke ujung, dan ujung vena ke vena pendamping arteri radial dilakukan ujung ke ujung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per hari (selama 1 bulan), penahan berat badan pasca operasi dari tungkai yang terkena diizinkan, pengereman lutut dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien, tergantung pada kemampuan pasien untuk bergerak pada waktu yang tepat. Dukungan kontralateral dari tongkat tunggal dapat mengurangi rasa sakit, tetapi dukungan jangka panjang dari kruk tidak diperlukan. Jahitan diangkat 2 minggu setelah operasi dan muenster atau lengan panjang ke jempol tetap di tempat selama 3 minggu. Setelah itu, lengan pendek ke ibu jari digunakan sampai fraktur sembuh. Sinar-X diambil pada interval 3-6 minggu, dan penyembuhan fraktur dikonfirmasi oleh CT. Setelah itu, fleksi dan aktivitas ekstensi yang aktif dan pasif harus dimulai secara bertahap, dan intensitas dan frekuensi olahraga harus meningkat secara bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama dari sendi lutut termasuk nyeri lutut atau cedera saraf. Nyeri lutut terutama terjadi dalam 6 minggu setelah operasi, dan tidak ada kehilangan sensorik atau neuroma yang menyakitkan karena cedera saraf saphenous ditemukan. Komplikasi pergelangan tangan utama termasuk nonunion tulang refraktori, nyeri, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif dari pergelangan tangan radial atau tulang intercarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Medial femoral bebas cangkok tulang vaskularisasi untuk nonunion skafoid dengan nekrosis avaskular kutub proksimal dan keruntuhan karpal
Waktu posting: Mei-28-2024
