Malunion navicular terjadi pada sekitar 5-15% dari semua fraktur akut tulang navicular, dengan nekrosis navicular terjadi pada sekitar 3%. Faktor risiko malunion navicular meliputi diagnosis yang terlewat atau tertunda, kedekatan proksimal garis fraktur, perpindahan lebih dari 1 mm, dan fraktur dengan instabilitas karpal. Jika tidak ditangani, nonunion osteokondral navicular sering dikaitkan dengan artritis traumatis, yang juga dikenal sebagai nonunion osteokondral navicular dengan osteoartritis kolaps.
Pencangkokan tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi dapat digunakan untuk mengobati nonunion osteokondral navicular. Namun, pada pasien dengan osteonekrosis kutub proksimal tulang navicular, hasil pencangkokan tulang tanpa ujung vaskular kurang memuaskan, dan tingkat penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, tingkat penyembuhan cangkok tulang dengan flap vaskularisasi dapat mencapai 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam praktik klinis meliputi flap radius distal berujung 1,2-ICSRA, cangkok tulang + implan berkas vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliaka bebas berujung vaskularisasi, dan flap tulang kondilus femoralis medial (MFC VBG), dll. Hasil pencangkokan tulang berujung vaskularisasi memuaskan. MFC VBG bebas telah terbukti efektif dalam penanganan fraktur navicular dengan kolaps metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular arteri lutut desendens sebagai cabang trofik utama. Dibandingkan dengan flap lain, MFC VBG memberikan dukungan struktural yang memadai untuk mengembalikan bentuk normal tulang navicular, terutama pada osteokondrosis fraktur navicular dengan deformitas punggung melengkung (Gambar 1). Dalam penanganan osteonekrosis osteokondral navicular dengan kolaps karpal progresif, flap radius distal berujung 1,2-ICSRA dilaporkan memiliki tingkat penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG memiliki tingkat penyembuhan tulang 100%.
Gambar 1. Fraktur tulang navicular dengan deformitas "punggung melengkung", CT menunjukkan blok fraktur antara tulang-tulang navicular pada sudut sekitar 90°.
Persiapan pra operasi
Setelah pemeriksaan fisik pergelangan tangan yang terdampak, pemeriksaan pencitraan harus dilakukan untuk menilai derajat kolaps pergelangan tangan. Radiografi polos berguna untuk memastikan lokasi fraktur, derajat dislokasi, dan adanya resorpsi atau sklerosis pada ujung fraktur. Citra anterior posterior digunakan untuk menilai kolaps pergelangan tangan, ketidakstabilan dorsal pergelangan tangan (DISI) menggunakan rasio tinggi pergelangan tangan yang dimodifikasi (tinggi/lebar) ≤1,52 atau sudut lunatum radial lebih besar dari 15°. MRI atau CT scan dapat membantu mendiagnosis malalignmen tulang navicular atau osteonekrosis. Radiografi lateral atau CT scan sagital oblik tulang navicular dengan sudut navicular >45° menunjukkan pemendekan tulang navicular, yang dikenal sebagai "deformitas punggung melengkung". Sinyal MRI T1 dan T2 yang rendah menunjukkan nekrosis tulang navicular, tetapi MRI tidak memiliki signifikansi yang jelas dalam menentukan penyembuhan fraktur.
Indikasi dan kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular dengan deformitas punggung melengkung dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemik tulang navicular, pelonggaran torniket intraoperatif dan pengamatan fraktur ujung tulang navicular yang patah masih berupa tulang sklerotik putih; kegagalan pencangkokan tulang baji awal atau fiksasi internal sekrup memerlukan pencangkokan tulang struktural VGB besar (＞1cm3). temuan praoperatif atau intraoperatif dari osteoartritis sendi karpal radial; jika malunion navicular signifikan dengan osteoartritis kolaps telah terjadi, maka denervasi pergelangan tangan, osteotom navicular, fusi quadrangular, osteotom karpal proksimal, fusi karpal total, dll., mungkin diperlukan; malunion navicular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navicular normal (misalnya, fraktur navicular yang tidak bergeser dengan suplai darah yang buruk ke kutub proksimal); pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA dapat digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
VBG MFC disuplai oleh sejumlah pembuluh trofoblastik interoseus kecil (rata-rata 30, 20-50), dengan suplai darah paling melimpah berada di posterior inferior kondilus femoralis medial (rata-rata 6,4), diikuti oleh anterior superior (rata-rata 4,9) (Gbr. 2). Pembuluh trofoblastik ini terutama disuplai oleh arteri genikulatum desendens (DGA) dan/atau arteri genikulatum medial superior (SMGA), yang merupakan cabang dari arteri femoralis superfisial yang juga memunculkan cabang saraf artikular, muskulokutaneus, dan/atau saphena. DGA berasal dari arteri femoralis superfisial proksimal ke eminensia medial maleolus medial, atau pada jarak 13,7 cm proksimal ke permukaan artikular (10,5-17,5 cm), dan stabilitas percabangan adalah 89% pada spesimen kadaver (Gambar 3). DGA berasal dari arteri femoralis superfisial pada 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal fisura maleolus medial atau proksimal permukaan artikular, dengan spesimen kadaver menunjukkan stabilitas percabangan 100% dan diameter sekitar 0,78 mm. Oleh karena itu, baik DGA maupun SMGA dapat diterima, meskipun DGA lebih cocok untuk tibia karena panjang dan diameter pembuluh darahnya.
Gbr. 2. Distribusi empat kuadran pembuluh trofoblas MFC sepanjang garis horizontal antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ekstraoseus dan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular dari garis sendi
Akses bedah
Pasien diposisikan di bawah anestesi umum dalam posisi terlentang, dengan anggota tubuh yang terpengaruh ditempatkan di meja bedah tangan. Umumnya, flap tulang donor diambil dari kondilus femoralis medial ipsilateral, sehingga pasien dapat bergerak dengan kruk setelah operasi. Lutut kontralateral juga dapat dipilih jika ada riwayat trauma atau operasi sebelumnya pada sisi lutut yang sama. Lutut ditekuk dan pinggul diputar ke luar, dan torniket diterapkan pada ekstremitas atas dan bawah. Pendekatan bedah adalah pendekatan Russe yang diperluas, dengan sayatan dimulai 8 cm proksimal ke terowongan karpal transversal dan memanjang ke distal dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis radialis, dan kemudian melipat di terowongan karpal transversal ke arah pangkal ibu jari, berakhir di tingkat trokanter mayor. Selubung tendon otot radial longissimus diinsisi dan tendon ditarik ke arah ulnaris, kemudian tulang navicular diekspos dengan diseksi tajam di sepanjang ligamen lunatum radial dan ligamen caput navicular radial, dengan pemisahan jaringan lunak perifer tulang navicular secara hati-hati agar tulang navicular dapat terekspos lebih lanjut (Gambar 4). Pastikan area nonunion, kualitas kartilago artikular, dan derajat iskemia tulang navicular. Setelah torniket dilonggarkan, amati kutub proksimal tulang navicular untuk melihat adanya perdarahan punctate guna menentukan adanya nekrosis iskemik. Jika nekrosis navicular tidak berhubungan dengan artritis karpal radial atau artritis interkarpal, MFC VGB dapat digunakan.
Gambar 4. Pendekatan bedah navicular: (A) Insisi dimulai 8 cm proksimal dari terowongan karpal transversal dan memanjang dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis ke bagian distal insisi, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari di terowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon tendon longissimus radial diinsisi dan tendon ditarik ke arah ulnar, lalu tulang navicular diekspos melalui diseksi tajam di sepanjang ligamen lunatum radial dan ligamen caput navicular radial. (C) Identifikasi area diskontinuitas tulang navicular.
Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di proksimal garis sendi lutut di sepanjang batas posterior otot femoralis medial, dan otot tersebut diretraksi ke anterior untuk memperlihatkan suplai darah MFC (Gbr. 5). Suplai darah MFC umumnya disuplai oleh cabang artikular DGA dan SMGA, biasanya melalui cabang artikular DGA yang lebih besar dan vena pendampingnya. Pedikel vaskular dibebaskan di proksimal, dengan tetap melindungi periosteum dan pembuluh darah trofoblastik pada permukaan tulang.
Gambar 5. Akses bedah ke MFC: (A) Sayatan sepanjang 15-20 cm dibuat di sepanjang tepi posterior otot femoralis medial dari garis sendi lutut. (B) Otot diretraksi ke anterior untuk memperlihatkan suplai darah MFC.
Persiapan tulang navicular
Deformitas DISI navicular harus dikoreksi dan area cangkok tulang osteochondral dipersiapkan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk mengembalikan sudut lunate radial normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi lunate radial, dan celah malunion navicular terekspos ketika pergelangan tangan diluruskan. Ruang fraktur dibersihkan dari jaringan lunak dan selanjutnya disangga terbuka dengan plate spreader. Gergaji reciprocating kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahwa flap implan lebih menyerupai struktur persegi panjang daripada baji, yang mengharuskan celah navicular ditangani dengan celah yang lebih lebar di sisi palmar daripada di sisi dorsal. Setelah membuka celah, defek diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan luas cangkok tulang, yang biasanya panjangnya 10-12 mm di semua sisi cangkok.
Gambar 6. Koreksi deformitas punggung melengkung pada tulang navicular, dengan fleksi fluoroskopik pergelangan tangan untuk mengembalikan kesejajaran radial-lunar yang normal. Sebuah pin Kirschner berdiameter 0,0625 kaki (sekitar 1,5 mm) dibor secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk memfiksasi sendi lunatum radial, memperlihatkan celah malunion navicular dan mengembalikan tinggi normal tulang navicular saat pergelangan tangan diluruskan, dengan ukuran celah yang memprediksi ukuran flap yang perlu dicegat.
Osteotomi
Area kondilus femoralis medial yang tervaskularisasi dipilih sebagai area ekstraksi tulang, dan area ekstraksi tulang ditandai dengan memadai. Berhati-hatilah agar tidak melukai ligamen kolateral medial. Periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik, dengan blok tulang kedua dipotong pada sudut 45° di salah satu sisi untuk memastikan integritas flap (Gbr. 7). 7). Perhatian harus diberikan untuk tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang kanselus dari flap. Torniquet ekstremitas bawah harus dilepaskan untuk mengamati aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dibebaskan secara proksimal setidaknya 6 cm untuk memungkinkan anastomosis vaskular selanjutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang kanselus dapat dilanjutkan di dalam kondilus femoralis. Defek kondilus femoralis diisi dengan pengganti cangkok tulang, dan sayatan dikeringkan dan ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Pengangkatan flap tulang MFC. (A) Area osteotomi yang cukup untuk mengisi ruang navicular ditandai, periosteum diinsisi, dan flap tulang persegi panjang dengan ukuran yang sesuai untuk flap yang diinginkan dipotong dengan gergaji bolak-balik. (B) Potongan tulang kedua dipotong di salah satu sisinya pada sudut 45° untuk memastikan integritas flap.
Implantasi dan fiksasi flap
Flap tulang dipotong sesuai bentuk yang tepat, dengan hati-hati agar tidak menekan pedikel vaskular atau mengupas periosteum. Flap ditanamkan dengan hati-hati ke area defek tulang navicular, hindari perkusi, dan fiksasi dengan sekrup navicular berongga. Perhatian diberikan untuk memastikan bahwa margin palmar dari blok tulang yang ditanamkan rata dengan margin palmar tulang navicular atau sedikit tertekan untuk menghindari jepitan. Fluoroskopi dilakukan untuk memastikan morfologi tulang navicular, garis gaya, dan posisi sekrup. Anastomosi arteri flap vaskular ke ujung arteri radial ke sisi dan ujung vena ke ujung vena pendamping arteri radial (Gambar 8). Kapsul sendi diperbaiki, tetapi pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi, fiksasi, dan anastomosis vaskular flap tulang. Flap tulang ditanamkan secara perlahan ke area defek tulang navicular dan difiksasi dengan sekrup navicular berongga atau pin Kirschner. Pastikan tepi metakarpal blok tulang yang diimplan rata dengan tepi metakarpal tulang navicular atau sedikit ditekan untuk menghindari impaksi. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radialis dilakukan dari ujung ke ujung, dan ujung vena ke vena pendamping arteri radialis dilakukan dari ujung ke ujung.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin oral 325 mg per hari (selama 1 bulan), menahan beban pascaoperasi pada anggota tubuh yang cedera diperbolehkan, pengereman lutut dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien, tergantung pada kemampuan pasien untuk bergerak pada waktu yang tepat. Penyanggaan kontralateral dengan satu kruk dapat mengurangi nyeri, tetapi penyanggaan kruk jangka panjang tidak diperlukan. Jahitan dilepas 2 minggu setelah operasi dan gips Muenster atau gips panjang lengan ke ibu jari dipertahankan selama 3 minggu. Setelah itu, gips pendek lengan ke ibu jari digunakan hingga fraktur sembuh. Rontgen dilakukan dengan interval 3-6 minggu, dan penyembuhan fraktur dikonfirmasi dengan CT scan. Setelah itu, aktivitas fleksi dan ekstensi aktif dan pasif harus dimulai secara bertahap, dan intensitas serta frekuensi latihan harus ditingkatkan secara bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut meliputi nyeri lutut atau cedera saraf. Nyeri lutut terutama terjadi dalam 6 minggu setelah operasi, dan tidak ditemukan kehilangan sensorik atau neuroma nyeri akibat cedera saraf saphena. Komplikasi utama pada pergelangan tangan meliputi nonunion tulang refrakter, nyeri, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif pada pergelangan tangan radial atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Pencangkokan Tulang Vaskularisasi Kondilus Femoralis Medial Gratis untuk Nonunion Skafoid dengan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal dan Kolaps Karpal
Waktu posting: 28 Mei 2024
