Fraktur transversal dengan sedikit atau tanpa kominusi: pada kasus fraktur tulang metakarpal (leher atau diafisis), dilakukan reposisi dengan traksi manual. Falang proksimal difleksikan secara maksimal untuk mengekspos kepala metakarpal. Sayatan transversal 0,5-1 cm dibuat dan tendon ekstensor ditarik memanjang di garis tengah. Di bawah panduan fluoroskopi, kami memasukkan kawat pemandu 1,0 mm di sepanjang sumbu longitudinal pergelangan tangan. Ujung kawat pemandu ditumpulkan untuk menghindari penetrasi kortikal dan untuk memfasilitasi pergeseran di dalam kanal medula. Setelah posisi kawat pemandu ditentukan secara fluoroskopi, lempeng tulang subkondral dibor hanya menggunakan mata bor berongga. Panjang sekrup yang sesuai dihitung dari gambar praoperatif. Pada sebagian besar fraktur metakarpal, kecuali metakarpal kelima, kami menggunakan sekrup berdiameter 3,0 mm. Kami menggunakan sekrup berongga tanpa kepala AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Panjang maksimum yang dapat digunakan untuk sekrup 3,0 mm adalah 40 mm. Ini lebih pendek dari panjang rata-rata tulang metakarpal (sekitar 6,0 cm), tetapi cukup panjang untuk mengaitkan ulir di sumsum tulang untuk mendapatkan fiksasi sekrup yang aman. Diameter rongga sumsum tulang metakarpal kelima biasanya besar, dan di sini kami menggunakan sekrup 4,0 mm dengan diameter maksimum hingga 50 mm. Pada akhir prosedur, kami memastikan bahwa ulir kaudal sepenuhnya terkubur di bawah garis tulang rawan. Sebaliknya, penting untuk menghindari penanaman prostesis terlalu dalam, terutama dalam kasus fraktur leher.
Gambar 14. Pada A, fraktur leher yang khas tidak bersifat kominutif dan kepala membutuhkan kedalaman minimal karena korteks B akan terkompresi.
Pendekatan bedah untuk fraktur transversal falang proksimal serupa (Gambar 15). Kami membuat sayatan transversal 0,5 cm di kepala falang proksimal sambil menekuk sendi interphalangeal proksimal secara maksimal. Tendon dipisahkan dan ditarik memanjang untuk mengekspos kepala falang proksimal. Untuk sebagian besar fraktur falang proksimal, kami menggunakan sekrup 2,5 mm, tetapi untuk falang yang lebih besar kami menggunakan sekrup 3,0 mm. Panjang maksimum sekrup CHS 2,5 mm yang saat ini digunakan adalah 30 mm. Kami berhati-hati agar tidak mengencangkan sekrup terlalu kencang. Karena sekrup tersebut dapat mengebor dan memasang sendiri, sekrup tersebut dapat menembus dasar falang dengan resistensi minimal. Teknik serupa digunakan untuk fraktur falang midphalangeal, dengan sayatan dimulai di kepala falang midphalangeal untuk memungkinkan penempatan sekrup secara retrograde.
Gambar 15 Tampilan intraoperatif kasus falang transversal. AA Kawat pemandu 1 mm ditempatkan melalui sayatan transversal kecil di sepanjang sumbu longitudinal falang proksimal. B Kawat pemandu ditempatkan untuk memungkinkan penyesuaian halus reposisi dan koreksi rotasi apa pun. CA CHS 2,5 mm telah dimasukkan dan ditanam di kepala. Karena bentuk falang yang khusus, kompresi dapat mengakibatkan pemisahan korteks metakarpal. (Pasien yang sama seperti pada Gambar 8)
Fraktur kominuta: kompresi tanpa dukungan selama pemasangan CHS dapat menyebabkan pemendekan metakarpal dan falang (Gambar 16). Oleh karena itu, meskipun penggunaan CHS pada prinsipnya dilarang dalam kasus seperti itu, kami telah menemukan solusi untuk dua skenario paling umum yang kami hadapi.
GAMBAR 16 AC Jika fraktur tidak didukung secara kortikal, pengencangan sekrup akan mengakibatkan kolaps fraktur meskipun reduksi sempurna. D Contoh tipikal dari seri penulis yang sesuai dengan kasus pemendekan maksimum (5 mm). Garis merah sesuai dengan garis metakarpal.
Untuk fraktur submetakarpal, kami menggunakan teknik modifikasi berdasarkan konsep arsitektur penyangga (yaitu, elemen struktural yang digunakan untuk menopang atau memperkuat kerangka dengan menahan kompresi longitudinal dan dengan demikian menopangnya). Dengan membentuk bentuk Y dengan dua sekrup, kepala metakarpal tidak runtuh; kami menamakan ini penyangga berbentuk Y. Seperti pada metode sebelumnya, kawat pemandu longitudinal 1,0 mm dengan ujung tumpul dimasukkan. Sambil mempertahankan panjang metakarpal yang benar, kawat pemandu lain dimasukkan, tetapi pada sudut terhadap kawat pemandu pertama, sehingga membentuk struktur segitiga. Kedua kawat pemandu diperluas menggunakan countersink terpandu untuk memperluas medula. Untuk sekrup aksial dan oblik, kami biasanya menggunakan sekrup berdiameter 3,0 mm dan 2,5 mm, masing-masing. Sekrup aksial pertama kali dimasukkan hingga ulir kaudal sejajar dengan tulang rawan. Kemudian sekrup offset dengan panjang yang sesuai dimasukkan. Karena tidak ada cukup ruang di kanal medula untuk dua sekrup, panjang sekrup miring perlu dihitung dengan cermat, dan sekrup aksial hanya boleh dipasang setelah sekrup tersebut cukup terbenam di kepala metakarpal untuk memastikan stabilitas yang memadai tanpa penonjolan sekrup. Sekrup pertama kemudian digerakkan ke depan hingga terbenam sepenuhnya. Ini menghindari pemendekan aksial metakarpal dan kolaps kepala, yang dapat dicegah dengan sekrup miring. Kami melakukan pemeriksaan fluoroskopi secara berkala untuk memastikan bahwa kolaps tidak terjadi dan sekrup saling terkunci di dalam kanal medula (Gambar 17).
Gambar 17 Teknologi braket Y AC
Ketika fragmentasi memengaruhi korteks dorsal di dasar falang proksimal, kami merancang metode yang dimodifikasi; kami menamakannya penopangan aksial karena sekrup bertindak sebagai balok di dalam falang. Setelah memposisikan kembali falang proksimal, kawat pemandu aksial dimasukkan ke dalam kanal medula sejauh mungkin ke arah dorsal. Sekrup CHS yang sedikit lebih pendek dari panjang total falang (2,5 atau 3,0 mm) kemudian dimasukkan hingga ujung anteriornya bertemu dengan lempeng subkondral di dasar falang. Pada titik ini, ulir kaudal sekrup terkunci di dalam kanal medula, sehingga bertindak sebagai penyangga internal dan menopang dasar falang. Beberapa pemeriksaan fluoroskopi diperlukan untuk mencegah penetrasi sendi (Gambar 18). Tergantung pada pola fraktur, sekrup lain atau kombinasi alat fiksasi internal mungkin diperlukan (Gambar 19).
Gambar 19: Berbagai metode fiksasi pada pasien dengan cedera remuk. Fraktur submetakarpal kominuta berat pada jari manis dengan dislokasi kompleks pangkal jari tengah (panah kuning menunjuk ke area fraktur kominuta).B. CHS standar 3,0 mm pada jari telunjuk digunakan, parasentesis 3,0 mm pada jari tengah yang mengalami fraktur kominuta, penyangga Y pada jari manis (dan pencangkokan satu tahap pada defek), dan CHS 4,0 mm pada jari kelingking.F. Flap bebas digunakan untuk penutupan jaringan lunak.C. Foto rontgen pada 4 bulan. Tulang metakarpal jari kelingking sembuh. Beberapa keropeng tulang terbentuk di tempat lain, menunjukkan penyembuhan fraktur sekunder.D. Satu tahun setelah kecelakaan, flap dilepas; meskipun tanpa gejala, sekrup dilepas dari metakarpal jari manis karena diduga terjadi penetrasi intra-artikular. Hasil yang baik (≥240° TAM) diperoleh pada setiap jari pada kunjungan terakhir. Perubahan pada sendi metakarpofalangeal jari tengah terlihat jelas pada 18 bulan.
Gambar 20 A Fraktur jari telunjuk dengan ekstensi intra-artikular (ditunjukkan oleh panah), yang diubah menjadi fraktur yang lebih sederhana dengan B fiksasi sementara fraktur artikular menggunakan kawat K. C Hal ini menciptakan dasar yang stabil di mana sekrup longitudinal pendukung dimasukkan. D Setelah fiksasi, konstruksi dinilai stabil, memungkinkan gerakan aktif segera. E,F Rentang gerak pada 3 minggu (panah menandai titik masuk sekrup basal)
Gambar 21. Radiografi ortostatik posterior dan B. radiografi lateral pasien A. Tiga fraktur transversal pasien (pada panah) diobati dengan sekrup berongga 2,5 mm. Tidak ada perubahan signifikan pada sendi interphalangeal yang terlihat setelah 2 tahun.
Waktu posting: 18 September 2024
