Saat ini, fraktur radius distal diobati dengan berbagai cara, seperti fiksasi gips, fiksasi internal insisi dan reduksi, braket fiksasi eksternal, dll. Di antara metode tersebut, fiksasi plat palmar dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan, tetapi beberapa literatur melaporkan bahwa tingkat komplikasinya mencapai 16%. Namun, jika plat dipilih dengan tepat, tingkat komplikasi dapat dikurangi secara efektif. Makalah ini menyajikan tinjauan singkat tentang jenis, indikasi, dan teknik bedah pemasangan plat palmar untuk fraktur radius distal.
I. Jenis-jenis fraktur radius distal
Terdapat beberapa sistem klasifikasi untuk fraktur, termasuk klasifikasi Müller AO berdasarkan anatomi dan klasifikasi Femandez berdasarkan mekanisme cedera. Di antara sistem tersebut, klasifikasi Eponymic menggabungkan keunggulan klasifikasi sebelumnya, mencakup empat tipe fraktur dasar, dan termasuk fraktur 4 bagian Maleon dan fraktur Chaffer, yang dapat menjadi panduan yang baik untuk pekerjaan klinis.
1. Klasifikasi Müller AO - fraktur intra-artikular parsial
Klasifikasi AO sangat cocok untuk fraktur radius distal dan membaginya menjadi tiga tipe utama: tipe A ekstra-artikular, tipe B intra-artikular parsial, dan tipe C fraktur sendi total. Setiap tipe selanjutnya dibagi lagi menjadi berbagai kombinasi subkelompok berdasarkan tingkat keparahan dan kompleksitas fraktur.
Tipe A: Fraktur ekstra-artikular
A1, fraktur ulna femoralis, radius sebagai cedera (A1.1, fraktur batang ulna; A1.2 fraktur sederhana diafisis ulna; A1.3, fraktur kominuta diafisis ulna).
A2, Fraktur radius, sederhana, dengan sisipan (A2.1, radius tanpa kemiringan; A2.2, kemiringan dorsal radius, yaitu fraktur Pouteau-Colles; A2.3, kemiringan palmar radius, yaitu fraktur Goyrand-Smith).
A3, Fraktur radius, kominuta (A3.1, pemendekan aksial radius; A3.2 fragmen radius berbentuk baji; A3.3, fraktur radius kominuta).
Tipe B: fraktur artikular parsial
B1, fraktur radius, bidang sagital (B1.1, tipe lateral sederhana; B1.2, tipe lateral kominuta; B1.3, tipe medial).
B2, Fraktur pada tepi dorsal radius, yaitu fraktur Barton (B2.1, tipe sederhana; B2.2, fraktur sagital lateral gabungan; B2.3, dislokasi dorsal pergelangan tangan gabungan).
B3, Fraktur pada tepi metakarpal radius, yaitu fraktur anti-Barton, atau fraktur tipe II Goyrand-Smith (B3.1, fraktur femoral sederhana, fragmen kecil; B3.2, fraktur sederhana, fragmen besar; B3.3, fraktur kominuta).
Tipe C: fraktur artikular total
C1, fraktur radial dengan tipe sederhana pada permukaan artikular dan metafisis (C1.1, fraktur artikular medial posterior; C1.2, fraktur sagital permukaan artikular; C1.3, fraktur permukaan koronal artikular).
C2, Fraktur radius, faset artikular sederhana, metafisis kominuta (C2.1, fraktur sagital faset artikular; C2.2, fraktur koronal faset artikular; C2.3, fraktur artikular yang meluas ke batang radial).
C3, fraktur radial, kominuta (C3.1, fraktur metafisis sederhana; C3.2, fraktur metafisis kominuta; C3.3, fraktur artikular yang meluas ke batang radial).
2. Klasifikasi fraktur radius distal.
Menurut mekanisme cedera, klasifikasi Femandez dapat dibagi menjadi 5 jenis:
Fraktur tipe I adalah fraktur metafisis ekstra-artikular yang mengalami kominusi, seperti fraktur Colles (angulasi dorsal) atau fraktur Smith (angulasi metakarpal). Korteks salah satu tulang patah akibat tegangan dan korteks kontralateral mengalami kominusi dan tertanam.
Patah
Fraktur tipe III adalah fraktur intra-artikular, yang disebabkan oleh tegangan geser. Fraktur ini meliputi fraktur Barton palmar, fraktur Barton dorsal, dan fraktur batang radial.
Tegangan geser
Fraktur tipe III adalah fraktur intra-artikular dan insersi metafisis yang disebabkan oleh cedera kompresi, termasuk fraktur artikular kompleks dan fraktur pilon radial.
Insersi
Fraktur tipe IV adalah fraktur avulsi pada perlekatan ligamen yang terjadi selama fraktur-dislokasi sendi karpal radial.
Fraktur avulsi I dislokasi
Fraktur tipe V timbul akibat cedera berkecepatan tinggi yang melibatkan banyak gaya eksternal dan cedera yang luas. (Campuran I, II, III, IV)
3. Penentuan tipe eponim
II. Penanganan fraktur radius distal dengan pemasangan plat palmar
Indikasi.
Untuk fraktur ekstra-artikular setelah kegagalan reduksi tertutup pada kondisi berikut.
Sudut kemiringan punggung lebih besar dari 20°
Kompresi dorsal lebih besar dari 5 mm
Pemendekan radius distal lebih dari 3 mm
Pergeseran blok fraktur distal lebih besar dari 2 mm
Untuk fraktur intra-artikular dengan perpindahan lebih dari 2 mm
Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan penggunaan pelat metakarpal untuk cedera berenergi tinggi, seperti fraktur kominutif intra-artikular berat atau kehilangan tulang yang parah, karena fragmen fraktur distal ini rentan terhadap nekrosis avaskular dan sulit untuk diposisikan kembali secara anatomis.
Pada pasien dengan banyak fragmen fraktur dan perpindahan yang signifikan disertai osteoporosis berat, pemasangan plat metakarpal tidak efektif. Dukungan subkondral pada fraktur distal mungkin bermasalah, seperti penetrasi sekrup ke dalam rongga sendi.
Teknik pembedahan
Sebagian besar ahli bedah menggunakan pendekatan dan teknik yang serupa untuk memperbaiki fraktur radius distal dengan plat palmar. Namun, teknik bedah yang baik diperlukan untuk secara efektif menghindari komplikasi pascaoperasi, misalnya, reduksi dapat dicapai dengan melepaskan blok fraktur dari kompresi yang tertanam dan mengembalikan kontinuitas tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 pin Kirschner dapat digunakan, dan lain sebagainya.
(I) Reposisi dan postur praoperasi
1. Traksi dilakukan searah batang radius di bawah fluoroskopi, dengan ibu jari menekan blok fraktur proksimal ke bawah dari sisi telapak tangan dan jari-jari lainnya mengangkat blok distal ke atas dengan sudut tertentu dari sisi punggung tangan.
2. Posisi telentang, dengan anggota tubuh yang terkena diletakkan di atas meja tangan di bawah fluoroskopi.
(II) Titik akses.
Untuk jenis pendekatan yang akan digunakan, pendekatan palmar ekstensi PCR (radial carpal flexor) direkomendasikan.
Ujung distal sayatan kulit dimulai pada lipatan kulit pergelangan tangan dan panjangnya dapat ditentukan sesuai dengan jenis fraktur.
Tendon fleksor karpi radialis radialis dan selubung tendonnya diiris, distal dari tulang karpal dan proksimal sedekat mungkin dengan sisi proksimal.
Menarik tendon fleksor karpal radial ke sisi ulnar melindungi saraf median dan kompleks tendon fleksor.
Ruang Parona terekspos dan otot rotator ani anterior terletak di antara otot flexor digitorum longus (sisi ulnar) dan arteri radial (sisi radial).
Sayatlah sisi radial otot rotator ani anterior, perhatikan bahwa sebagian harus dibiarkan menempel pada radius untuk rekonstruksi di kemudian hari.
Menarik otot rotator ani anterior ke sisi ulnar memungkinkan paparan yang lebih memadai dari tanduk ulnar di sisi palmar radius.
Pendekatan palmar mengekspos radius distal dan secara efektif mengekspos sudut ulnaris.
Untuk jenis fraktur kompleks, disarankan agar penahan brachioradialis distal dapat dilepaskan, yang dapat menetralkan tarikannya pada tuberositas radialis, di mana selubung palmar kompartemen dorsal pertama dapat diiris, yang dapat mengekspos blok fraktur distal radialis dan tuberositas radialis, memutar radius Yu ke dalam untuk melepaskannya dari lokasi fraktur, dan kemudian memasang kembali blok fraktur intra-artikular menggunakan pin Kirschner. Untuk fraktur intra-artikular kompleks, artroskopi dapat digunakan untuk membantu reduksi, evaluasi, dan penyesuaian blok fraktur.
(III) Metode reduksi.
1. Gunakan alat cungkil tulang sebagai tuas untuk mengatur ulang
2. Asisten menarik jari telunjuk dan jari tengah pasien, yang akan relatif mudah untuk dikembalikan ke posisi semula.
3. Pasang pin Kirschner dari tuberositas radial untuk fiksasi sementara.
Setelah reposisi selesai, pelat palmar biasanya dipasang, yang harus berada tepat di dekat batas aliran darah, harus menutupi eminensia ulnaris, dan harus berada di proksimal titik tengah batang radial. Jika kondisi ini tidak terpenuhi, jika pelat tidak berukuran tepat, atau jika reposisi tidak memuaskan, prosedur tersebut masih belum sempurna.
Banyak komplikasi sangat berkaitan dengan posisi plat. Jika plat ditempatkan terlalu jauh ke sisi radial, komplikasi yang berkaitan dengan otot fleksor bunion kemungkinan akan terjadi; jika plat ditempatkan terlalu dekat dengan garis batas, otot fleksor dalam jari mungkin berisiko. Deformitas fraktur yang bergeser akibat reposisi ke sisi palmar dapat dengan mudah menyebabkan plat menonjol ke sisi palmar dan bersentuhan langsung dengan tendon fleksor, yang akhirnya menyebabkan tendinitis atau bahkan ruptur.
Pada pasien osteoporosis, disarankan agar plat ditempatkan sedekat mungkin dengan garis batas tulang rawan, tetapi tidak melewatinya. Fiksasi subkondral dapat dicapai dengan menggunakan pin Kirschner yang paling dekat dengan ulna, dan pin Kirschner berdampingan serta sekrup pengunci efektif dalam menghindari pergeseran ulang fraktur.
Setelah pelat ditempatkan dengan benar, ujung proksimal difiksasi dengan satu sekrup dan ujung distal pelat difiksasi sementara dengan pin Kirschner pada lubang paling ulnar. Ortopantomogram fluoroskopi intraoperatif, pandangan lateral, dan film lateral dengan elevasi pergelangan tangan 30° diambil untuk menentukan reduksi fraktur dan posisi fiksasi internal.
Jika plat sudah terpasang dengan baik, tetapi pin Kirschner berada di dalam sendi, hal ini akan mengakibatkan pemulihan kemiringan telapak tangan yang tidak memadai, yang dapat diatasi dengan memasang kembali plat menggunakan "teknik fiksasi fraktur distal" (Gambar 2, b).
Gambar 2.
a, dua pin Kirschner untuk fiksasi sementara, perhatikan bahwa kemiringan metakarpal dan permukaan artikular belum cukup dipulihkan pada titik ini;
b. Satu pin Kirschner untuk fiksasi pelat sementara, perhatikan bahwa radius distal difiksasi pada titik ini (teknik fiksasi blok fraktur distal), dan bagian proksimal pelat ditarik ke arah batang radial untuk mengembalikan sudut kemiringan palmar.
C. Penyesuaian halus permukaan sendi secara artroskopik, penempatan sekrup/pin pengunci distal, dan pengaturan ulang serta fiksasi akhir radius proksimal.
Dalam kasus fraktur dorsal dan ulnar bersamaan (Die Punch ulnar/dorsal), yang tidak dapat dipulihkan secara memadai melalui penutupan luka, tiga teknik berikut dapat digunakan.
Radius proksimal diputar ke anterior menjauhi lokasi fraktur, dan blok fraktur fossa lunate didorong ke arah tulang karpal melalui pendekatan pemanjangan PCR; sayatan kecil dibuat di bagian dorsal kompartemen ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos blok fraktur, dan difiksasi dengan sekrup di foramen ulnar paling ujung pada pelat. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimal dilakukan dengan bantuan artroskopi.
Setelah reposisi yang memuaskan dan penempatan pelat yang benar, fiksasi akhir menjadi lebih sederhana dan reposisi anatomis dapat dicapai jika pin inti ulnaris proksimal diposisikan dengan benar dan tidak ada sekrup di dalam rongga sendi (Gambar 2).
(iv) Pengalaman pemilihan sekrup.
Panjang sekrup mungkin sulit diukur secara akurat karena kerusakan tulang kortikal dorsal yang parah. Sekrup yang terlalu panjang dapat menyebabkan iritasi tendon dan terlalu pendek untuk mendukung fiksasi blok fraktur dorsal. Karena alasan ini, penulis merekomendasikan penggunaan paku pengunci berulir dan paku pengunci multiaxial pada tuberositas radial dan sebagian besar foramen ulnaris, dan penggunaan sekrup pengunci batang ringan pada posisi lainnya. Penggunaan kepala tumpul menghindari iritasi tendon meskipun berulir di bagian dorsal. Untuk fiksasi pelat pengunci proksimal, dua sekrup pengunci + satu sekrup umum (ditempatkan melalui elips) dapat digunakan untuk fiksasi.
Dr. Kiyohito dari Prancis mempresentasikan pengalaman mereka menggunakan pelat pengunci palmar minimal invasif untuk fraktur radius distal, di mana sayatan bedah mereka dikurangi hingga 1 cm, yang bertentangan dengan intuisi. Metode ini terutama diindikasikan untuk fraktur radius distal yang relatif stabil, dan indikasi bedahnya adalah untuk fraktur ekstra-artikular tipe AO A2 dan A3 serta fraktur intra-artikular tipe C1 dan C2, tetapi tidak cocok untuk fraktur C1 dan C2 yang dikombinasikan dengan kolaps massa tulang intra-artikular. Metode ini juga tidak cocok untuk fraktur tipe B. Para penulis juga menunjukkan bahwa jika reduksi dan fiksasi yang baik tidak dapat dicapai dengan metode ini, perlu beralih ke metode sayatan tradisional dan tidak terpaku pada sayatan kecil minimal invasif.
Waktu posting: 26 Juni 2024
