Saat ini, fraktur radius distal ditangani dengan berbagai cara, seperti fiksasi plester, fiksasi internal dengan sayatan dan reduksi, fiksasi eksternal dengan braket, dll. Di antara cara-cara tersebut, fiksasi pelat palmar dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan, tetapi beberapa literatur melaporkan bahwa tingkat komplikasinya setinggi 16%. Namun, jika pelat dipilih dengan tepat, tingkat komplikasi dapat dikurangi secara efektif. Gambaran singkat tentang jenis, indikasi, dan teknik pembedahan pelat palmar untuk fraktur radius distal disajikan.
I.Jenis-jenis fraktur radius distal
Terdapat beberapa sistem klasifikasi untuk fraktur, termasuk klasifikasi Müller AO berdasarkan anatomi dan klasifikasi Femandez berdasarkan mekanisme cedera. Di antara semuanya, klasifikasi Eponim menggabungkan keunggulan klasifikasi sebelumnya, mencakup empat jenis fraktur dasar, dan mencakup fraktur Maleon 4 bagian dan fraktur Chaffer, yang dapat menjadi panduan yang baik untuk pekerjaan klinis.
1. Klasifikasi AO Müller - fraktur intra-artikular parsial
Klasifikasi AO sangat sesuai untuk fraktur radius distal dan membaginya menjadi tiga jenis utama: fraktur ekstra-artikular tipe A, fraktur intra-artikular parsial tipe B, dan fraktur sendi total tipe C. Setiap jenis dibagi lagi menjadi berbagai kombinasi subkelompok berdasarkan tingkat keparahan dan kompleksitas fraktur.
Tipe A: Fraktur ekstra-artikular
A1, fraktur ulnaris femur, radius sebagai cedera (A1.1, fraktur batang ulnaris; A1.2 fraktur sederhana diafisis ulnaris; A1.3, fraktur kominutif diafisis ulnaris).
A2, Fraktur radius, sederhana, dengan inset (A2.1, radius tanpa kemiringan; A2.2, kemiringan dorsal radius, yaitu, fraktur Pouteau-Colles; A2.3, kemiringan palmar radius, yaitu, fraktur Goyrand-Smith).
A3, Fraktur radius, komunitif (A3.1, pemendekan aksial radius; A3.2 fragmen radius berbentuk baji; A3.3, fraktur komunitif radius).
Tipe B: fraktur sendi parsial
B1, fraktur radius, bidang sagital (B1.1, tipe sederhana lateral; B1.2, tipe kominutif lateral; B1.3, tipe medial).
B2, Fraktur tepi dorsal radius, yaitu fraktur Barton (B2.1, tipe sederhana; B2.2, gabungan fraktur sagital lateral; B2.3, gabungan dislokasi dorsal pergelangan tangan).
B3, Fraktur tepi metakarpal radius, yaitu fraktur anti-Barton, atau fraktur Goyrand-smith tipe II (B3.1, aturan femoralis sederhana, fragmen kecil; B3.2, fraktur sederhana, fragmen besar; B3.3, fraktur kominutif).
Tipe C: fraktur sendi total
C1, fraktur radial dengan tipe sederhana pada permukaan artikular dan metafisis (C1.1, fraktur artikular medial posterior; C1.2, fraktur sagital pada permukaan artikular; C1.3, fraktur pada permukaan koronal permukaan artikular).
C2, Fraktur radius, faset artikular sederhana, metafisis kominutif (C2.1, fraktur sagital faset artikular; C2.2, fraktur faset koronal faset artikular; C2.3, fraktur artikular meluas ke batang radial).
C3, fraktur radial, komunitif (C3.1, fraktur sederhana metafisis; C3.2, fraktur komunitif metafisis; C3.3, fraktur artikular meluas ke batang radial).
2. Klasifikasi fraktur radius distal.
Menurut mekanisme cedera klasifikasi Femandez dapat dibagi menjadi 5 jenis:
Fraktur tipe I adalah fraktur kominutif metafisis ekstra-artikular seperti fraktur Colles (sudut dorsal) atau fraktur Smith (sudut metakarpal). Korteks salah satu tulang patah karena tekanan dan korteks kontralateral kominutif dan tertanam.
Patah
Fraktur tipe III adalah fraktur intra-artikular yang disebabkan oleh tekanan geser. Fraktur ini meliputi fraktur Barton palmar, fraktur Barton dorsal, dan fraktur batang radial.
Tegangan geser
Fraktur tipe III adalah fraktur intra-artikular dan insersi metafisis yang disebabkan oleh cedera kompresi, termasuk fraktur artikular kompleks dan fraktur pilon radial.
Insersi
Fraktur tipe IV merupakan fraktur avulsi pada perlekatan ligamen yang terjadi selama fraktur-dislokasi sendi karpal radial.
Fraktur avulsi I dislokasi
Fraktur tipe V terjadi akibat cedera berkecepatan tinggi yang melibatkan beberapa kekuatan eksternal dan cedera yang luas. (Campuran I, II, IIII, IV)
3.Pengetikan eponim
II.Penanganan fraktur radius distal dengan pemasangan plat palmar
Indikasi.
Untuk fraktur ekstra-artikular setelah kegagalan reduksi tertutup pada kondisi berikut.
Sudut dorsal lebih besar dari 20°
Kompresi dorsal lebih besar dari 5 mm
Pemendekan radius distal lebih dari 3 mm
Perpindahan blok fraktur distal lebih besar dari 2 mm
Untuk fraktur intra-artikular dengan perpindahan lebih dari 2 mm
Kebanyakan ahli tidak menganjurkan penggunaan pelat metakarpal untuk cedera berenergi tinggi, seperti fraktur kominutif intra-artikular yang parah atau kehilangan tulang yang parah, karena fragmen fraktur distal ini rentan terhadap nekrosis avaskular dan sulit untuk direposisi secara anatomis.
Pada pasien dengan beberapa fragmen fraktur dan perpindahan signifikan dengan osteoporosis berat, pemasangan plat metakarpal tidak efektif. Dukungan subkondral pada fraktur distal mungkin bermasalah, seperti penetrasi sekrup ke rongga sendi.
Teknik bedah
Kebanyakan ahli bedah menggunakan pendekatan dan teknik yang sama untuk memperbaiki fraktur radius distal dengan plat palmar. Akan tetapi, teknik pembedahan yang baik diperlukan untuk menghindari komplikasi pascaoperasi secara efektif, misalnya, reduksi dapat dicapai dengan melepaskan blok fraktur dari kompresi yang tertanam dan memulihkan kontinuitas tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 pin Kirschner dapat digunakan, dll.
(I) Reposisi dan postur pra operasi
1. Traksi dilakukan searah poros radial di bawah fluoroskopi, dengan ibu jari menekan blok fraktur proksimal ke bawah dari sisi palmar dan jari-jari lainnya mengangkat blok distal ke atas pada sudut dari sisi dorsal.
2. Posisi terlentang, dengan anggota tubuh yang cedera pada meja tangan di bawah fluoroskopi.
(II) Titik akses.
Untuk jenis pendekatan yang akan digunakan, pendekatan palmar yang diperluas PCR (radial carpal flexor) direkomendasikan.
Ujung distal sayatan kulit dimulai di lipatan kulit pergelangan tangan dan panjangnya dapat ditentukan menurut jenis fraktur.
Tendon fleksor radial karpi radialis dan selubung tendonnya diiris, distal ke tulang karpal dan proksimal sedekat mungkin dengan sisi proksimal.
Menarik tendon fleksor karpal radial ke sisi ulnaris melindungi saraf median dan kompleks tendon fleksor.
Ruang Parona terekspos dan otot rotator ani anterior terletak di antara fleksor digitorum longus (sisi ulnaris) dan arteri radial (sisi radial).
Buat sayatan pada sisi radial otot rotator ani anterior, perhatikan bahwa sebagian harus dibiarkan melekat pada radius untuk rekonstruksi selanjutnya.
Menarik otot rotator ani anterior ke sisi ulnaris memungkinkan pemaparan tanduk ulnaris yang lebih memadai di sisi palmar radius.
Pendekatan palmar memaparkan radius distal dan secara efektif memaparkan sudut ulnaris.
Untuk jenis fraktur kompleks, disarankan agar distal brachioradialis stop dapat dilepaskan, yang dapat menetralkan tarikannya pada tuberositas radial, di titik mana selubung palmar dari kompartemen dorsal pertama dapat diiris, yang dapat mengekspos blok fraktur distal radial dan tuberositas radial, memutar radius Yu secara internal untuk melepaskannya dari lokasi fraktur, dan kemudian mengatur ulang blok fraktur intra-artikular menggunakan pin Kirschner. Untuk fraktur intra-artikular kompleks, artroskopi dapat digunakan untuk membantu dalam reduksi, evaluasi, dan penyempurnaan blok fraktur.
(III) Metode reduksi.
1. Gunakan pengungkit tulang sebagai tuas untuk mengatur ulang
2. Asisten menarik jari telunjuk dan jari tengah pasien, yang akan relatif mudah diatur ulang.
3. Pasang pin Kirschner dari tuberositas radial untuk fiksasi sementara.
Setelah reposisi selesai, pelat palmar biasanya dipasang, yang harus dekat dengan batas air, harus menutupi eminensia ulnaris, dan harus proksimal ke titik tengah batang radial. Jika kondisi ini tidak terpenuhi, jika pelat tidak berukuran tepat, atau jika reposisi tidak memuaskan, prosedurnya masih belum sempurna.
Banyak komplikasi yang sangat terkait dengan posisi pelat. Jika pelat ditempatkan terlalu jauh ke sisi radial, komplikasi yang terkait dengan fleksor bunion cenderung terjadi; jika pelat ditempatkan terlalu dekat dengan garis batas, fleksor jari yang dalam mungkin berisiko. Deformitas yang bergeser dari reposisi fraktur ke sisi palmar dapat dengan mudah menyebabkan pelat menonjol ke sisi palmar dan bersentuhan langsung dengan tendon fleksor, yang akhirnya menyebabkan tendonitis atau bahkan ruptur.
Pada pasien osteoporosis, disarankan agar pelat dipasang sedekat mungkin dengan garis batas air, tetapi tidak melintanginya. Fiksasi subkondral dapat dicapai menggunakan pin Kirschner yang paling dekat dengan ulna, dan pin Kirschner dan sekrup pengunci yang berdampingan efektif dalam menghindari perpindahan fraktur.
Setelah pelat dipasang dengan benar, ujung proksimal difiksasi dengan satu sekrup dan ujung distal pelat difiksasi sementara dengan pin Kirschner di lubang paling ulnaris. Ortopantomogram fluoroskopi intraoperatif, pandangan lateral, dan film lateral dengan elevasi pergelangan tangan 30° diambil untuk menentukan reduksi fraktur dan posisi fiksasi internal.
Jika pelat diposisikan dengan memuaskan, tetapi pin Kirschner berada di dalam artikular, hal ini akan menyebabkan pemulihan inklinasi palmar tidak memadai, yang dapat diatasi dengan menyetel ulang pelat menggunakan "teknik fiksasi fraktur distal" (Gbr. 2, b).
Gambar 2.
a, dua pin Kirschner untuk fiksasi sementara, perhatikan bahwa inklinasi metakarpal dan permukaan artikular belum cukup dipulihkan pada titik ini;
b, Satu pin Kirschner untuk fiksasi pelat sementara, perhatikan bahwa radius distal ditetapkan pada titik ini (teknik fiksasi blok fraktur distal), dan bagian proksimal pelat ditarik ke arah batang radial untuk mengembalikan sudut kemiringan palmar.
C, Penyetelan halus artroskopi pada permukaan artikular, penempatan sekrup/pin pengunci distal, dan pengaturan ulang serta fiksasi akhir radius proksimal.
Dalam kasus fraktur dorsal dan ulnaris (ulnaris/dorsal Die Punch), yang tidak dapat diatur ulang secara memadai dengan penutupan, tiga teknik berikut dapat digunakan.
Radius proksimal diputar ke arah anterior menjauhi lokasi fraktur, dan blok fraktur fosa lunatum didorong ke arah tulang karpal melalui pendekatan pemanjangan PCR; sayatan kecil dibuat di bagian dorsal kompartemen ke-4 dan ke-5 untuk mengekspos blok fraktur, dan difiksasi dengan sekrup di foramen ulnaris paling atas dari pelat. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimal dilakukan dengan bantuan artroskopi.
Setelah reposisi yang memuaskan dan penempatan pelat yang benar, fiksasi akhir lebih sederhana dan reposisi anatomis dapat dicapai jika pin kernel ulnaris proksimal diposisikan dengan benar dan tidak ada sekrup di rongga sendi (Gambar 2).
(iv) Pengalaman pemilihan sekrup.
Panjang sekrup mungkin sulit diukur secara akurat karena kerusakan tulang kortikal dorsal yang parah. Sekrup yang terlalu panjang dapat menyebabkan agitasi tendon dan terlalu pendek untuk mendukung fiksasi blok fraktur dorsal. Karena alasan ini, penulis merekomendasikan penggunaan paku pengunci berulir dan paku pengunci multiaksial di tuberositas radial dan sebagian besar foramen ulnaris, dan penggunaan sekrup pengunci batang ringan di posisi yang tersisa. Penggunaan kepala tumpul menghindari agitasi tendon bahkan jika diulir secara dorsal. Untuk fiksasi pelat interlocking proksimal, dua sekrup interlocking + satu sekrup umum (ditempatkan melalui elips) dapat digunakan untuk fiksasi.
Dr. Kiyohito dari Prancis memaparkan pengalaman mereka dalam penggunaan pelat pengunci palmar minimal invasif untuk fraktur radius distal, di mana sayatan bedah mereka dikurangi hingga ekstrem 1 cm, yang berlawanan dengan intuisi. Metode ini terutama diindikasikan untuk fraktur radius distal yang relatif stabil, dan indikasi bedahnya adalah untuk fraktur ekstra-artikular fraksi AO tipe A2 dan A3 dan fraktur intra-artikular tipe C1 dan C2, tetapi tidak cocok untuk fraktur C1 dan C2 yang dikombinasikan dengan kolaps massa tulang intra-artikular. Metode ini juga tidak cocok untuk fraktur tipe B. Penulis juga menunjukkan bahwa jika reduksi dan fiksasi yang baik tidak dapat dicapai dengan metode ini, maka perlu beralih ke metode sayatan tradisional dan tidak berpegang pada sayatan kecil minimal invasif.
Waktu posting: 26-Jun-2024
