Infeksi merupakan salah satu komplikasi paling serius setelah penggantian sendi buatan, yang tidak hanya menimbulkan banyak kerugian bedah bagi pasien, tetapi juga menghabiskan sumber daya medis yang sangat besar. Selama 10 tahun terakhir, tingkat infeksi setelah penggantian sendi buatan telah menurun secara signifikan, tetapi tingkat pertumbuhan pasien yang menjalani penggantian sendi buatan saat ini jauh melebihi tingkat penurunan infeksi, sehingga masalah infeksi pasca operasi tidak boleh diabaikan.
I. Penyebab morbiditas
Infeksi pasca-penggantian sendi buatan harus dianggap sebagai infeksi yang didapat di rumah sakit dengan organisme penyebab yang resisten terhadap obat. Yang paling umum adalah stafilokokus, yang menyumbang 70% hingga 80%, basil gram-negatif, anaerob, dan streptokokus non-grup A juga umum.
II Patogenesis
Infeksi dibagi menjadi dua kategori: satu adalah infeksi dini dan yang lainnya adalah infeksi lanjut atau disebut infeksi onset lambat. Infeksi dini disebabkan oleh masuknya bakteri langsung ke dalam sendi selama operasi dan umumnya adalah Staphylococcus epidermidis. Infeksi onset lambat disebabkan oleh penularan melalui darah dan paling sering adalah Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dioperasi lebih mungkin terinfeksi. Misalnya, terdapat tingkat infeksi 10% pada kasus revisi setelah penggantian sendi buatan, dan tingkat infeksi juga lebih tinggi pada orang yang telah menjalani penggantian sendi untuk rheumatoid arthritis.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam beberapa bulan setelah operasi, yang paling awal dapat muncul dalam dua minggu pertama setelah operasi, tetapi juga bisa terjadi beberapa tahun sebelum munculnya manifestasi utama berupa pembengkakan sendi akut, nyeri, dan demam. Gejala demam harus dibedakan dari komplikasi lain, seperti pneumonia pasca operasi, infeksi saluran kemih, dan sebagainya.
Pada kasus infeksi dini, suhu tubuh tidak hanya tidak pulih, tetapi malah meningkat tiga hari setelah operasi. Nyeri sendi tidak hanya tidak berkurang secara bertahap, tetapi malah memburuk, dan terdapat nyeri berdenyut saat istirahat. Terdapat cairan atau sekresi abnormal dari sayatan. Hal ini harus diperiksa dengan cermat, dan demam tidak boleh dengan mudah dikaitkan dengan infeksi pascaoperasi di bagian tubuh lain seperti paru-paru atau saluran kemih. Penting juga untuk tidak menganggap rembesan sayatan sebagai rembesan biasa seperti pencairan lemak. Penting juga untuk mengidentifikasi apakah infeksi tersebut terletak di jaringan superfisial atau jauh di sekitar prostesis.
Pada pasien dengan infeksi lanjut, yang sebagian besar telah meninggalkan rumah sakit, pembengkakan sendi, nyeri, dan demam mungkin tidak parah. Setengah dari pasien mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan infeksi tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih hanya pada 10% pasien. Peningkatan laju sedimentasi darah lebih umum terjadi tetapi sekali lagi tidak spesifik. Nyeri terkadang salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostesis, yang terakhir adalah nyeri yang berhubungan dengan gerakan yang seharusnya mereda dengan istirahat, dan nyeri inflamasi yang tidak mereda dengan istirahat. Namun, telah disarankan bahwa penyebab utama pelonggaran prostesis adalah infeksi kronis yang tertunda.
III. Diagnosis
1. Pemeriksaan hematologi:
Pemeriksaan hematologi terutama meliputi hitung sel darah putih plus klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP), dan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Keunggulan pemeriksaan hematologi adalah sederhana dan mudah dilakukan, serta hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; ESR dan CRP memiliki spesifisitas rendah; IL-6 sangat berharga dalam menentukan infeksi periprostetik pada periode pascaoperasi awal.
2. Pemeriksaan pencitraan:
Film rontgen: tidak sensitif maupun spesifik untuk diagnosis infeksi.
Foto rontgen infeksi pasca operasi penggantian lutut
Artrografi: kinerja representatif utama dalam diagnosis infeksi adalah keluarnya cairan sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk deteksi dini cairan sendi dan abses, namun tidak banyak digunakan dalam diagnosis infeksi periprostetik.
Ultrasonografi: penumpukan cairan.
3. Kedokteran nuklir
Pemindaian tulang dengan teknesium-99 memiliki sensitivitas 33% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis infeksi periprostetik setelah artroplasti, dan pemindaian leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis infeksi periprostetik, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas 86%. Ketika kedua pemindaian digunakan bersama untuk pemeriksaan infeksi periprostetik setelah artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih tinggi dapat dicapai. Tes ini masih menjadi standar emas dalam kedokteran nuklir untuk diagnosis infeksi periprostetik. Tomografi emisi positron fluorodeoksiglukosa (FDG-PET). Ini mendeteksi sel inflamasi dengan peningkatan penyerapan glukosa di area yang terinfeksi.
4. Teknik biologi molekuler
PCR: sensitivitas tinggi, hasil positif palsu
Teknologi chip gen: tahap penelitian.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri, dan uji sensitivitas obat.
Metode ini sederhana, cepat, dan akurat.
Pada infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml yang dikombinasikan dengan peningkatan ESR dan CRP merupakan kriteria terbaik untuk adanya infeksi periprostetik.
6. Histopatologi sayatan beku cepat intraoperatif
Pemeriksaan histopatologi jaringan periprostetik dengan metode sayatan beku intraoperatif cepat adalah metode intraoperatif yang paling umum digunakan. Kriteria diagnostik Feldman, yaitu lebih besar atau sama dengan 5 neutrofil per perbesaran tinggi (400x) dalam setidaknya 5 bidang mikroskopis terpisah, sering diterapkan pada sayatan beku. Telah ditunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode ini akan melebihi 80% dan 90%, masing-masing. Metode ini saat ini merupakan standar emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri jaringan patologis
Kultur bakteri jaringan periprostetik memiliki spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis infeksi dan telah dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis infeksi periprostetik, dan juga dapat digunakan untuk uji sensitivitas obat.
IV. Diagnosis bandings
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa sakit yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sulit dibedakan dari kelonggaran prostetik. Hal ini harus dikonfirmasi dengan rontgen dan tes lainnya.
V. Pengobatan
1. Pengobatan konservatif antibiotik sederhana
Tsakaysma dan Segawa mengklasifikasikan infeksi pasca artroplasti menjadi empat tipe: tipe I (asimptomatik), di mana pasien hanya ditemukan pertumbuhan bakteri pada kultur jaringan operasi revisi, dan setidaknya dua spesimen dikultur dengan bakteri yang sama; tipe II (infeksi dini), yang terjadi dalam satu bulan setelah operasi; tipe III (infeksi kronis tertunda); dan tipe IV (infeksi hematogen akut). Prinsip pengobatan antibiotik adalah sensitif, jumlah yang cukup, dan waktu yang tepat. Pungsi rongga sendi praoperatif dan kultur jaringan intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang tepat. Jika kultur bakteri positif untuk infeksi tipe I, pemberian antibiotik sensitif selama 6 minggu dapat memberikan hasil yang baik.
2. Retensi prostesis, debridemen dan drainase, operasi irigasi tabung
Premis penerapan pengobatan trauma dengan mempertahankan prostesis adalah bahwa prostesis stabil dan infeksi akut. Organisme penyebab infeksi sudah jelas, virulensi bakteri rendah, antibiotik sensitif tersedia, dan liner atau spacer dapat diganti selama debridemen. Tingkat kesembuhan hanya 6% dengan antibiotik saja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridemen dan preservasi prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Pendekatan ini cocok untuk infeksi stadium awal atau infeksi hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; juga, jelas bahwa infeksi tersebut adalah infeksi bakteri dengan virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikroba. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pembilasan dan drainase antimikroba (durasi 6 minggu), dan antimikroba intravena sistemik pascaoperasi (durasi 6 minggu hingga 6 bulan). Kekurangan: tingkat kegagalan tinggi (hingga 45%), periode perawatan yang panjang.
3. Operasi revisi satu tahap
Metode ini memiliki keunggulan berupa trauma yang lebih ringan, masa rawat inap yang lebih singkat, biaya medis yang lebih rendah, bekas luka dan kekakuan sendi yang lebih sedikit, sehingga kondusif untuk pemulihan fungsi sendi setelah operasi. Metode ini terutama cocok untuk pengobatan infeksi dini dan infeksi hematogen akut.
Penggantian satu tahap, yaitu metode satu langkah, terbatas pada infeksi dengan toksisitas rendah, debridemen menyeluruh, semen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik yang sensitif. Berdasarkan hasil pemeriksaan irisan beku jaringan intraoperatif, jika terdapat kurang dari 5 leukosit/lapangan pandang pembesaran tinggi, hal itu menunjukkan infeksi dengan toksisitas rendah. Setelah debridemen menyeluruh, dilakukan artroplasti satu tahap dan tidak terjadi kekambuhan infeksi pasca operasi.
Setelah debridemen menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa perlu prosedur terbuka. Metode ini memiliki keunggulan trauma minimal, masa perawatan singkat, dan biaya rendah, tetapi tingkat kekambuhan infeksi pascaoperasi lebih tinggi, yaitu sekitar 23%~73% menurut statistik. Penggantian prostesis satu tahap terutama cocok untuk pasien lanjut usia, tanpa kombinasi dari hal-hal berikut: (1) riwayat beberapa operasi pada sendi pengganti; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi berat (misalnya sepsis), iskemia, dan jaringan parut di sekitarnya; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan sisa semen parsial; (5) rontgen yang menunjukkan osteomielitis; (6) defek tulang yang membutuhkan cangkok tulang; (7) infeksi campuran atau bakteri yang sangat virulen (misalnya Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang membutuhkan cangkok tulang; (9) kehilangan tulang yang membutuhkan cangkok tulang; dan (10) cangkok tulang yang membutuhkan cangkok tulang. Streptococcus D, bakteri Gram-negatif, terutama Pseudomonas, dll.), atau infeksi jamur, infeksi mikobakterial; (8) Kultur bakteri tidak jelas.
4. Operasi revisi tahap kedua
Metode ini telah disukai oleh para ahli bedah selama 20 tahun terakhir karena berbagai indikasi penggunaannya (massa tulang yang cukup, jaringan lunak periartikular yang kaya) dan tingkat pemberantasan infeksi yang tinggi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik pemasangan spacer yang digunakan, fiksasi dengan semen dan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik di dalam sendi dan meningkatkan tingkat kesembuhan infeksi. Antibiotik yang umum digunakan adalah tobramycin, gentamicin, dan vancomycin.
Komunitas ortopedi internasional telah mengakui pengobatan paling efektif untuk infeksi dalam setelah artroplasti. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pengangkatan prostesis dan benda asing, pemasangan spacer sendi, penggunaan antimikroba sensitif intravena secara berkelanjutan selama minimal 6 minggu, dan akhirnya, setelah infeksi terkontrol secara efektif, reimplantasi prostesis.
Keuntungan:
Waktu yang cukup untuk mengidentifikasi spesies bakteri dan agen antimikroba yang sensitif, yang dapat digunakan secara efektif sebelum operasi revisi.
Kombinasi fokus infeksi sistemik lainnya dapat diobati secara tepat waktu.
Ada dua kesempatan untuk melakukan debridemen guna menghilangkan jaringan nekrotik dan benda asing secara lebih menyeluruh, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan infeksi pascaoperasi.
Kekurangan:
Anestesi ulang dan operasi meningkatkan risiko.
Masa perawatan yang panjang dan biaya medis yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsional pasca operasi buruk dan lambat.
Artroplasti: Cocok untuk infeksi persisten yang tidak merespons pengobatan, atau untuk defek tulang yang besar; kondisi pasien membatasi operasi ulang dan kegagalan rekonstruksi. Nyeri pascaoperasi yang tersisa, kebutuhan penggunaan penyangga jangka panjang untuk membantu mobilitas, stabilitas sendi yang buruk, pemendekan anggota tubuh, dampak fungsional, ruang lingkup aplikasinya terbatas.
Artroplasti: pengobatan tradisional untuk infeksi pascaoperasi, dengan stabilitas pascaoperasi yang baik dan peredaan nyeri. Kekurangannya meliputi pemendekan anggota tubuh, gangguan gaya berjalan, dan hilangnya mobilitas sendi.
Amputasi: Merupakan upaya terakhir untuk pengobatan infeksi dalam pasca operasi. Cocok untuk: (1) kehilangan tulang yang serius dan tidak dapat diperbaiki, defek jaringan lunak; (2) virulensi bakteri yang kuat, infeksi campuran, pengobatan antimikroba tidak efektif, mengakibatkan toksisitas sistemik, mengancam jiwa; (3) memiliki riwayat kegagalan operasi revisi berulang pada pasien dengan infeksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor-faktor praoperasi:
Optimalkan kondisi pasien sebelum operasi dan semua infeksi yang ada harus disembuhkan sebelum operasi. Infeksi yang paling umum ditularkan melalui darah adalah infeksi dari kulit, saluran kemih, dan saluran pernapasan. Pada artroplasti pinggul atau lutut, kulit ekstremitas bawah harus tetap utuh. Bakteriuria asimptomatik, yang umum terjadi pada pasien lanjut usia, tidak perlu diobati sebelum operasi; begitu gejala muncul, gejala tersebut harus segera diobati. Pasien dengan tonsilitis, infeksi saluran pernapasan atas, dan tinea pedis harus dihilangkan fokus infeksi lokalnya. Operasi gigi yang lebih besar merupakan sumber potensial infeksi aliran darah, dan meskipun dihindari, jika operasi gigi diperlukan, disarankan agar prosedur tersebut dilakukan sebelum artroplasti. Pasien dengan kondisi umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia, diabetes gabungan, dan infeksi saluran kemih kronis harus diobati secara agresif dan dini untuk penyakit primer guna memperbaiki kondisi sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Teknik dan alat aseptik sepenuhnya juga harus digunakan dalam pendekatan terapeutik rutin pada artroplasti.
(2) Rawat inap praoperasi harus diminimalkan untuk mengurangi risiko kulit pasien dapat dikolonisasi oleh strain bakteri yang didapat di rumah sakit, dan pengobatan rutin harus dilakukan pada hari operasi.
(3) Area praoperasi harus dipersiapkan dengan baik untuk persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, dan ruang operasi aliran laminar efektif dalam mengurangi bakteri di udara di ruang operasi. Mengenakan sarung tangan ganda dapat mengurangi risiko kontak tangan antara ahli bedah dan pasien dan dapat direkomendasikan.
(5) Telah terbukti secara klinis bahwa penggunaan prostesis yang lebih restriktif, terutama prostesis berengsel, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan artroplasti lutut total non-restriktif karena serpihan logam abrasif yang mengurangi aktivitas fagositosis, dan oleh karena itu harus dihindari dalam pemilihan prostesis.
(6) Meningkatkan teknik pembedahan operator dan mempersingkat durasi pembedahan (<2,5 jam jika memungkinkan). Pemendekan durasi pembedahan dapat mengurangi waktu paparan udara, yang pada gilirannya dapat mengurangi waktu penggunaan tourniquet. Hindari pembedahan kasar selama pembedahan, luka dapat diirigasi berulang kali (alat irigasi berdenyut adalah yang terbaik), dan perendaman uap yodium dapat dilakukan untuk sayatan yang diduga terkontaminasi.
3. Faktor pascaoperasi:
(1) Pukulan bedah menyebabkan resistensi insulin, yang dapat mengakibatkan hiperglikemia, suatu fenomena yang dapat berlangsung selama beberapa minggu pasca operasi dan membuat pasien rentan terhadap komplikasi terkait luka, dan yang juga terjadi pada pasien non-diabetes. Oleh karena itu, pemantauan glukosa darah pasca operasi secara klinis sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah luka yang diakibatkannya. Sebuah studi kasus-kontrol menemukan bahwa aplikasi heparin molekul rendah pasca operasi untuk mencegah trombosis vena dalam bermanfaat dalam mengurangi kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup merupakan pintu masuk potensial infeksi, namun hubungannya dengan tingkat infeksi luka belum dipelajari secara spesifik. Hasil pendahuluan menunjukkan bahwa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pasca operasi juga mungkin rentan terhadap infeksi luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Saat ini, penerapan klinis rutin dosis profilaksis antibiotik yang diberikan secara sistemik melalui intravena sebelum dan sesudah operasi mengurangi risiko infeksi pascaoperasi. Sefalosporin paling sering digunakan secara klinis sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan kurva berbentuk U antara waktu penggunaan antibiotik dan tingkat infeksi luka operasi, dengan risiko infeksi yang lebih tinggi baik sebelum maupun setelah jangka waktu optimal penggunaan antibiotik. Sebuah studi besar baru-baru ini menemukan bahwa antibiotik yang digunakan dalam 30 hingga 60 menit sebelum sayatan memiliki tingkat infeksi terendah. Sebaliknya, studi besar lainnya tentang artroplasti pinggul total menunjukkan tingkat infeksi terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam 30 menit pertama setelah sayatan. Oleh karena itu, waktu pemberian umumnya dianggap 30 menit sebelum operasi, dengan hasil terbaik selama induksi anestesi. Dosis profilaksis antibiotik lainnya diberikan setelah operasi. Di Eropa dan Amerika Serikat, antibiotik biasanya digunakan hingga hari ketiga pascaoperasi, tetapi di Cina, dilaporkan bahwa antibiotik biasanya digunakan terus menerus selama 1 hingga 2 minggu. Namun, konsensus umum adalah bahwa penggunaan antibiotik spektrum luas yang ampuh dalam jangka panjang harus dihindari kecuali dalam keadaan khusus, dan jika penggunaan antibiotik yang berkepanjangan diperlukan, disarankan untuk menggunakan obat antijamur bersamaan dengan antibiotik untuk mencegah infeksi jamur. Vancomycin telah terbukti efektif pada pasien berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus resisten metisilin. Dosis antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk operasi yang berlangsung lama, termasuk operasi bilateral, terutama jika waktu paruh antibiotik pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan semen tulang:
Semen yang diinfus antibiotik pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norwegia, di mana awalnya sebuah studi Registri Artroplasti Norwegia menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi infus antibiotik IV dan semen (prostesis antibiotik gabungan) mengurangi tingkat infeksi dalam secara lebih efektif daripada salah satu metode saja. Temuan ini dikonfirmasi dalam serangkaian studi besar selama 16 tahun berikutnya. Sebuah studi Finlandia dan Asosiasi Ortopedi Australia tahun 2009 mencapai kesimpulan serupa tentang peran semen yang diinfus antibiotik dalam artroplasti lutut pertama kali dan revisi. Telah juga ditunjukkan bahwa sifat biomekanik semen tulang tidak terpengaruh ketika bubuk antibiotik ditambahkan dalam dosis tidak melebihi 2 g per 40 g semen tulang. Namun, tidak semua antibiotik dapat ditambahkan ke semen tulang. Antibiotik yang dapat ditambahkan ke semen tulang harus memiliki kondisi berikut: keamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kelarutan air yang baik, spektrum antimikroba yang luas, dan bahan bubuk. Saat ini, vankomisin dan gentamisin lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Dahulu diperkirakan bahwa penyuntikan antibiotik ke dalam semen akan meningkatkan risiko reaksi alergi, munculnya strain resisten, dan pelonggaran aseptik prostesis, tetapi sejauh ini belum ada bukti yang mendukung kekhawatiran tersebut.
VII. Ringkasan
Mendiagnosis secara cepat dan akurat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tes penunjang merupakan prasyarat keberhasilan pengobatan infeksi sendi. Pemberantasan infeksi dan pemulihan sendi buatan yang berfungsi dengan baik dan bebas nyeri adalah prinsip dasar dalam pengobatan infeksi sendi. Meskipun pengobatan antibiotik untuk infeksi sendi sederhana dan murah, pemberantasan infeksi sendi sebagian besar membutuhkan kombinasi metode pembedahan. Kunci dalam memilih pengobatan pembedahan adalah mempertimbangkan masalah pelepasan prostesis, yang merupakan aspek inti dalam menangani infeksi sendi. Saat ini, penerapan gabungan antibiotik, debridemen, dan artroplasti telah menjadi pengobatan komprehensif untuk sebagian besar infeksi sendi yang kompleks. Namun, hal ini masih perlu ditingkatkan dan disempurnakan.
Waktu posting: 06 Mei 2024
