Infeksi adalah salah satu komplikasi paling serius setelah penggantian sendi buatan, yang tidak hanya membawa beberapa pukulan bedah ke pasien, tetapi juga mengkonsumsi sumber daya medis yang sangat besar. Selama 10 tahun terakhir, tingkat infeksi setelah penggantian sendi buatan telah menurun secara signifikan, tetapi tingkat pertumbuhan saat ini pasien yang menjalani penggantian sendi buatan telah jauh melebihi tingkat penurunan tingkat infeksi, sehingga masalah infeksi pasca operasi tidak boleh diabaikan.
I. Penyebab Morbiditas
Infeksi penggantian sendi pasca-buatan harus dianggap sebagai infeksi yang didapat di rumah sakit dengan organisme penyebab yang resistan terhadap obat. Yang paling umum adalah Staphylococcus, menyumbang 70% hingga 80%, basil gram negatif, anaerob, dan streptokokus kelompok non-A juga umum.
II Patogenesis
Infeksi dibagi menjadi dua kategori: satu adalah infeksi awal dan yang lainnya adalah infeksi terlambat atau disebut infeksi onset akhir. Infeksi awal disebabkan oleh masuk langsung bakteri ke dalam sendi selama operasi dan biasanya Staphylococcus epidermidis. Infeksi onset terlambat disebabkan oleh penularan yang ditularkan melalui darah dan paling sering Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dioperasikan lebih cenderung terinfeksi. Sebagai contoh, ada tingkat infeksi 10% dalam kasus revisi setelah penggantian sendi buatan, dan tingkat infeksi juga lebih tinggi pada orang yang memiliki penggantian sendi untuk rheumatoid arthritis.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam beberapa bulan setelah operasi, yang paling awal dapat muncul dalam dua minggu pertama setelah operasi, tetapi juga hingga beberapa tahun sebelum munculnya manifestasi utama awal pembengkakan sendi akut, nyeri dan gejala demam harus dibedakan dari komplikasi lain, seperti pneumonia pasca operasi, infeksi traktat urin dan karenanya.
Dalam kasus infeksi awal, suhu tubuh tidak hanya tidak pulih, tetapi naik tiga hari setelah operasi. Nyeri sendi tidak hanya secara bertahap tidak berkurang, tetapi secara bertahap memperburuk, dan ada nyeri berdenyut saat istirahat. Ada pengaliran atau sekresi yang tidak normal dari sayatan. Ini harus diperiksa dengan cermat, dan demam tidak boleh mudah dikaitkan dengan infeksi pasca operasi di bagian lain dari tubuh seperti paru -paru atau saluran kemih. Penting juga untuk tidak sekadar mengabaikan ouns insisional seperti yang biasa terjadi seperti pencairan lemak. Penting juga untuk mengidentifikasi apakah infeksi tersebut terletak di jaringan superfisial atau jauh di sekitar prostesis.
Pada pasien dengan infeksi lanjut, yang sebagian besar telah meninggalkan rumah sakit, pembengkakan sendi, nyeri, dan demam mungkin tidak parah. Setengah dari pasien mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan infeksi tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih hanya pada 10% pasien. Sedimentasi darah yang meningkat lebih umum tetapi sekali lagi tidak spesifik. Nyeri kadang -kadang salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostetik, yang terakhir adalah rasa sakit yang terkait dengan gerakan yang harus dibebaskan dengan istirahat, dan nyeri radang yang tidak dihilangkan dengan istirahat. Namun, telah disarankan bahwa penyebab utama pelonggaran prostesis tertunda infeksi kronis.
AKU AKU AKU. Diagnosa
1. Pemeriksaan hematologis:
Terutama termasuk jumlah sel darah putih plus klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Keuntungan dari pemeriksaan hematologis sederhana dan mudah dilakukan, dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; ESR dan CRP memiliki spesifisitas rendah; IL-6 sangat bernilai dalam menentukan infeksi periprostetik pada periode awal pasca operasi.
2. Pemeriksaan Imaging:
Film X-Ray: Tidak sensitif atau spesifik untuk diagnosis infeksi.
Film X-Ray Infeksi Penggantian Lutut
Arthrography: Kinerja representatif utama dalam diagnosis infeksi adalah aliran cairan sinovial dan abses.
CT: Visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: Sangat sensitif untuk deteksi dini cairan sendi dan abses, tidak banyak digunakan dalam diagnosis infeksi periprostetik.
USG: Akumulasi cairan.
3. Pengobatan nuklir
Pemindaian tulang Technetium-99 memiliki sensitivitas 33% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis infeksi periprostetik setelah artroplasti, dan pemindaian leukosit yang berlabel indium-11 11 lebih berharga untuk diagnosis infeksi periprostetik, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas 86%. Ketika dua pemindaian digunakan bersama untuk pemeriksaan infeksi periprostetik setelah artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih tinggi dapat dicapai. Tes ini masih merupakan standar emas dalam pengobatan nuklir untuk diagnosis infeksi periprostetik. Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography (FDG-PET). Ini mendeteksi sel -sel radang dengan peningkatan penyerapan glukosa di daerah yang terinfeksi.
4. Teknik Biologi Molekuler
PCR: sensitivitas tinggi, positif palsu
Teknologi Gen Chip: Tahap Penelitian.
5. Arthrocentesis:
Pemeriksaan sitologis cairan sendi, kultur bakteri dan uji sensitivitas obat.
Metode ini sederhana, cepat dan akurat
Pada infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi> 3.000/mL dalam kombinasi dengan peningkatan ESR dan CRP adalah kriteria terbaik untuk adanya infeksi periprostetik.
6. Histopatologi Bagian Beku Intraoperatif Rapid Frozen
Bagian beku intraoperatif cepat dari jaringan periprostetik adalah metode intraoperatif yang paling umum digunakan untuk pemeriksaan histopatologis. Kriteria diagnostik Feldman, yaitu, lebih dari atau sama dengan 5 neutrofil per pembesaran tinggi (400x) di setidaknya 5 bidang mikroskopis terpisah, sering diterapkan pada bagian beku. Telah ditunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing -masing akan melebihi 80% dan 90%. Metode ini saat ini merupakan standar emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri jaringan patologis
Kultur bakteri jaringan periprostetik memiliki spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis infeksi dan telah dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis infeksi periprostetik, dan juga dapat digunakan untuk tes sensitivitas obat.
Iv. Diagnosi diferensials
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa sakit yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sulit untuk dibedakan dari pelonggaran prostetik. Itu harus dikonfirmasi oleh sinar-X dan tes lainnya.
V. Perawatan
1. Perawatan Konservatif Antibiotik Sederhana
Tsakaysma dan SE, GAWA mengklasifikasikan infeksi artroplasti ke empat jenis, tipe asimptomatik tipe I, pasien hanya dalam kultur jaringan bedah revisi yang ditemukan memiliki pertumbuhan bakteri, dan setidaknya dua spesimen yang dikultur dengan bakteri yang sama; Tipe II adalah infeksi awal, yang terjadi dalam satu bulan operasi; Tipe IIL adalah infeksi kronis yang tertunda; dan Tipe IV adalah infeksi hematogen akut. Prinsip pengobatan antibiotik bersifat sensitif, jumlah dan waktu yang memadai. Dan tusukan rongga sendi pra operasi dan kultur jaringan intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang benar. Jika kultur bakteri positif untuk infeksi tipe I, aplikasi sederhana antibiotik sensitif selama 6 minggu dapat mencapai hasil yang baik.
2. Retensi Prostesis, Debridemen dan Drainase, Operasi Irigasi Tabung
Premis mengadopsi premis perawatan trauma penahan prostesis adalah bahwa prostesis ini stabil dan infeksi akut. Organisme yang menginfeksi jelas, virulensi bakteri adalah rendah dan antibiotik sensitif tersedia, dan liner atau spacer dapat diganti selama debridemen. Tingkat penyembuhan hanya 6% dengan antibiotik saja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridemen dan pelestarian prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Ini cocok untuk infeksi tahap awal atau infeksi hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; Juga, jelas bahwa infeksi adalah infeksi bakteri virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikroba. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pembilasan antimikroba dan drainase (durasi 6 minggu), dan antimikroba intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu hingga 6 bulan). Kerugian: Tingkat kegagalan tinggi (hingga 45%), periode pengobatan yang lama.
3. Operasi revisi satu tahap
Ini memiliki keunggulan trauma yang lebih sedikit, tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, biaya medis yang lebih rendah, lebih sedikit bekas luka luka dan kekakuan sendi, yang kondusif untuk pemulihan fungsi sendi setelah operasi. Metode ini terutama cocok untuk pengobatan infeksi awal dan infeksi hematogen akut.
Penggantian satu tahap, yaitu, metode satu langkah, terbatas pada infeksi toksisitas rendah, debridemen menyeluruh, semen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik sensitif. Berdasarkan hasil bagian beku jaringan intraoperatif, jika ada kurang dari 5 leukosit/bidang perbesaran tinggi. Ini sugestif dari infeksi toksisitas rendah. Setelah debridemen menyeluruh, artroplasti satu tahap dilakukan dan tidak ada kekambuhan infeksi pasca operasi.
Setelah debridemen menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa perlu prosedur terbuka. Ini memiliki keunggulan trauma kecil, periode perawatan pendek dan biaya rendah, tetapi tingkat kekambuhan infeksi pasca operasi lebih tinggi, yaitu sekitar 23% ~ 73% menurut statistik. Penggantian prostesis satu tahap terutama cocok untuk pasien usia lanjut, tanpa menggabungkan salah satu dari yang berikut: (1) riwayat beberapa operasi pada sambungan pengganti; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi parah (misalnya septik), iskemia dan jaringan parut pada jaringan sekitarnya; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan sisa semen parsial; (5) X-ray sugestif osteomielitis; (6) cacat tulang yang membutuhkan pencangkokan tulang; (7) infeksi campuran atau bakteri yang sangat virulen (misalnya Streptococcus D, bakteri gram negatif); (8) kehilangan tulang yang membutuhkan pencangkokan tulang; (9) kehilangan tulang yang membutuhkan pencangkokan tulang; dan (10) cangkok tulang yang membutuhkan pencangkokan tulang. Streptococcus D, bakteri gram negatif, terutama pseudomonas, dll.), Atau infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri tidak jelas.
4. Operasi revisi tahap kedua
Ini telah disukai oleh ahli bedah selama 20 tahun terakhir karena berbagai indikasinya (massa tulang yang cukup, jaringan lunak periartikular yang kaya) dan tingginya tingkat pemberantasan infeksi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi semen dengan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik pada sendi dan meningkatkan laju penyembuhan infeksi. Antibiotik yang umum digunakan adalah tobramycin, gentamisin dan vankomisin.
Komunitas ortopedi internasional telah mengakui pengobatan paling efektif untuk infeksi mendalam setelah artroplasti. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, penghapusan prostesis dan benda asing, penempatan spacer sendi, terus menggunakan antimikroba sensitif intravena selama setidaknya 6 minggu, dan akhirnya, setelah kontrol yang efektif atas infeksi, penerimaan ulang prostesis.
Keuntungan:
Waktu yang cukup untuk mengidentifikasi spesies bakteri dan agen antimikroba sensitif, yang dapat digunakan secara efektif sebelum operasi revisi.
Kombinasi fokus sistemik infeksi lainnya dapat diobati tepat waktu.
Ada dua peluang untuk debridemen untuk menghilangkan jaringan nekrotik dan benda asing secara lebih menyeluruh, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan infeksi pasca operasi.
Kerugian:
Re-anesthesia dan pembedahan meningkatkan risiko.
Periode perawatan yang berkepanjangan dan biaya medis yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsional pasca operasi buruk dan lambat.
Arthroplasty: Cocok untuk infeksi persisten yang tidak menanggapi pengobatan, atau untuk cacat tulang besar; Kondisi pasien membatasi kegagalan operasi ulang dan rekonstruksi. Nyeri residual pasca operasi, kebutuhan untuk penggunaan kawat gigi jangka panjang untuk membantu mobilitas, stabilitas sendi yang buruk, pemendekan ekstremitas, dampak fungsional, ruang lingkup aplikasi terbatas.
Arthroplasty: Perawatan tradisional untuk infeksi pasca operasi, dengan stabilitas pasca operasi yang baik dan penghilang rasa sakit. Kerugian termasuk pemendekan ekstremitas, gangguan gaya berjalan dan hilangnya mobilitas bersama.
Amputasi: Ini adalah pilihan terakhir untuk pengobatan infeksi mendalam pasca operasi. Cocok untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak dapat diperbaiki, cacat jaringan lunak; (2) virulensi bakteri yang kuat, infeksi campuran, pengobatan antimikroba tidak efektif, menghasilkan toksisitas sistemik, mengancam jiwa; (3) memiliki riwayat kegagalan beberapa operasi revisi pasien yang terinfeksi kronis.
Vi. Pencegahan
1. Faktor pra operasi:
Mengoptimalkan kondisi pra operasi pasien dan semua infeksi yang ada harus disembuhkan sebelum operasi. Infeksi darah yang paling umum adalah yang dari kulit, saluran kemih, dan saluran pernapasan. Dalam artroplasti pinggul atau lutut, kulit ekstremitas bawah harus tetap tidak terputus. Bakteriuria asimptomatik, yang umum pada pasien usia lanjut, tidak perlu diobati sebelum operasi; Setelah gejala terjadi, mereka harus segera diobati. Pasien dengan tonsilitis, infeksi saluran pernapasan atas, dan tinea pedis harus memiliki fokus infeksi lokal dihilangkan. Operasi gigi yang lebih besar adalah sumber potensial infeksi aliran darah, dan meskipun dihindari, jika operasi gigi diperlukan, disarankan agar prosedur tersebut dilakukan sebelum artroplasti. Pasien dengan kondisi umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinaemia, diabetes gabungan dan infeksi saluran kemih kronis harus diobati secara agresif dan awal untuk penyakit primer untuk meningkatkan kondisi sistemik.
2. Manajemen Intraoperatif:
(1) Teknik dan alat aseptik yang sepenuhnya juga harus digunakan dalam pendekatan terapi rutin untuk artroplasti.
(2) Rawat inap sebelum operasi harus diminimalkan untuk mengurangi risiko bahwa kulit pasien dapat menjajah dengan strain bakteri yang diakuisisi di rumah sakit, dan perawatan rutin harus dilakukan pada hari operasi.
(3) Area pra operasi harus disiapkan dengan benar untuk persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, topeng, topi, dan teater operasi laminar efektif efektif dalam mengurangi bakteri udara di teater operasi. Mengenakan sarung tangan ganda dapat mengurangi risiko kontak tangan antara ahli bedah dan pasien dan dapat direkomendasikan.
(5) Telah terbukti secara klinis bahwa penggunaan prostesis yang lebih ketat, terutama berengsel, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi daripada artroplasti lutut total yang tidak membatasi karena puing-puing logam abrasif yang mengurangi aktivitas fagositosis, dan karenanya harus dihindari dalam pemilihan prostesis.
(6) Meningkatkan teknik bedah operator dan mempersingkat durasi operasi (<2,5 jam jika memungkinkan). Pemendekan durasi bedah dapat mengurangi waktu paparan udara, yang pada gilirannya dapat mengurangi waktu penggunaan tourniquet. Hindari operasi yang kasar selama operasi, luka dapat berulang kali irigasi (senjata irigasi berdenyut adalah yang terbaik), dan perendaman uap yodium dapat diambil untuk sayatan yang diduga terkontaminasi.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedah menginduksi resistensi insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia, sebuah fenomena yang dapat bertahan selama beberapa minggu pasca operasi dan mempengaruhi pasien untuk komplikasi terkait luka, dan yang, apalagi, terjadi pada pasien non-diabetes juga. Oleh karena itu, pemantauan glukosa darah klinis pasca operasi sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan akibatnya masalah terkait luka. Sebuah studi kasus-kontrol menemukan bahwa aplikasi pasca operasi heparin molekul rendah untuk mencegah trombosis vena dalam bermanfaat dalam mengurangi kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup adalah portal masuk potensial untuk infeksi, tetapi hubungannya dengan tingkat infeksi luka belum dipelajari secara khusus. Hasil awal menunjukkan bahwa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pasca operasi juga rentan terhadap infeksi luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Saat ini, aplikasi klinis rutin dari dosis profilaksis antibiotik yang secara sistematis diberikan secara intravena sebelum dan sesudah operasi mengurangi risiko infeksi pasca operasi. Cephalosporin sebagian besar digunakan secara klinis sebagai antibiotik pilihan, dan ada hubungan kurva berbentuk U antara waktu penggunaan antibiotik dan laju infeksi situs bedah, dengan risiko infeksi yang lebih tinggi baik sebelum dan setelah kerangka waktu optimal untuk penggunaan antibiotik. Sebuah studi besar baru -baru ini menemukan bahwa antibiotik yang digunakan dalam waktu 30 hingga 60 menit sebelum sayatan memiliki tingkat infeksi terendah. Sebaliknya, studi utama lain dari artroplasti pinggul total menunjukkan tingkat infeksi terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam 30 menit pertama sayatan. Oleh karena itu waktu pemberian umumnya dianggap 30 menit sebelum operasi, dengan hasil terbaik selama induksi anestesi. Dosis antibiotik profilaksis lain diberikan setelah operasi. Di Eropa dan Amerika Serikat, antibiotik biasanya digunakan sampai hari ketiga pasca operasi, tetapi di Cina, dilaporkan bahwa mereka biasanya digunakan terus menerus selama 1 hingga 2 minggu. Namun, konsensus umum adalah bahwa penggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas yang kuat harus dihindari kecuali ada keadaan khusus, dan jika penggunaan antibiotik yang berkepanjangan diperlukan, disarankan untuk menggunakan obat antijamur bersamaan dengan antibiotik untuk mencegah infeksi jamur. Vankomisin telah terbukti efektif pada pasien berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus yang resistan terhadap metisilin. Dosis antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk operasi yang berkepanjangan, termasuk operasi bilateral, terutama ketika waktu paruh antibiotik pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan semen tulang:
Semen yang diinfusi antibiotik juga pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norwegia, di mana awalnya studi registri artroplasti Norwegia menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi infus antibiotik IV dan semen (kombinasi antibiotik) infus mengurangi laju infeksi mendalam lebih efektif daripada salah satu metode saja. Temuan ini dikonfirmasi dalam serangkaian studi besar selama 16 tahun ke depan. Sebuah studi Finlandia dan Asosiasi Ortopedi Australia 2009 mencapai kesimpulan serupa tentang peran semen yang diinfus antibiotik dalam artroplasti lutut revisi. Juga telah ditunjukkan bahwa sifat biomekanik semen tulang tidak terpengaruh ketika bubuk antibiotik ditambahkan dalam dosis tidak melebihi 2 g per 40 g semen tulang. Namun, tidak semua antibiotik dapat ditambahkan ke semen tulang. Antibiotik yang dapat ditambahkan ke semen tulang harus memiliki kondisi berikut: keamanan, stabilitas termal, hypoallergenisitas, kelarutan berair yang baik, spektrum antimikroba yang luas, dan bahan bubuk. Saat ini, vankomisin dan gentamisin lebih sering digunakan dalam praktik klinis. Diperkirakan bahwa injeksi antibiotik ke semen akan meningkatkan risiko reaksi alergi, munculnya strain resisten, dan pelonggaran aseptik prostesis, tetapi sejauh ini tidak ada bukti untuk mendukung masalah ini.
Vii. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan akurat melalui riwayat, pemeriksaan fisik dan tes tambahan merupakan prasyarat untuk keberhasilan pengobatan infeksi sendi. Pemberantasan infeksi dan pemulihan sendi buatan yang bebas rasa sakit dan berfungsi adalah prinsip dasar dalam pengobatan infeksi sendi. Meskipun pengobatan antibiotik infeksi sendi sederhana dan murah, pemberantasan infeksi sendi sebagian besar membutuhkan kombinasi metode bedah. Kunci untuk memilih perawatan bedah adalah untuk mempertimbangkan masalah penghapusan prostesis, yang merupakan aspek inti dari menangani infeksi bersama. Saat ini, aplikasi gabungan antibiotik, debridemen dan artroplasti telah menjadi pengobatan komprehensif untuk sebagian besar infeksi sendi yang kompleks. Namun, masih perlu ditingkatkan dan disempurnakan.
Waktu posting: Mei-06-2024
