Infeksi adalah salah satu komplikasi paling serius setelah penggantian sendi buatan, yang tidak hanya menyebabkan banyak pukulan bedah pada pasien, tetapi juga menghabiskan banyak sumber daya medis. Selama 10 tahun terakhir, tingkat infeksi setelah penggantian sendi buatan telah menurun secara signifikan, namun tingkat pertumbuhan pasien yang menjalani penggantian sendi buatan saat ini telah jauh melebihi tingkat penurunan tingkat infeksi, sehingga masalah infeksi pasca operasi tidak boleh diabaikan.
I. Penyebab kesakitan
Infeksi pasca penggantian sendi buatan harus dianggap sebagai infeksi yang didapat di rumah sakit dengan organisme penyebab yang resistan terhadap obat. Yang paling umum adalah stafilokokus, terhitung 70% hingga 80%, basil gram negatif, anaerob, dan streptokokus kelompok non-A juga umum terjadi.
II Patogenesis
Infeksi dibagi menjadi dua kategori: satu adalah infeksi dini dan yang lainnya adalah infeksi lambat atau disebut infeksi awitan lambat. Infeksi awal disebabkan oleh masuknya bakteri secara langsung ke dalam sendi selama operasi dan biasanya adalah Staphylococcus epidermidis. Infeksi yang terjadi lambat disebabkan oleh penularan melalui darah dan paling sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dioperasi lebih besar kemungkinannya untuk terinfeksi. Misalnya, terdapat 10% tingkat infeksi pada kasus revisi setelah penggantian sendi buatan, dan tingkat infeksi juga lebih tinggi pada orang yang pernah menjalani penggantian sendi untuk rheumatoid arthritis.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam beberapa bulan setelah operasi, yang paling awal dapat muncul dalam dua minggu pertama setelah operasi, tetapi juga beberapa tahun sebelum munculnya manifestasi utama awal berupa pembengkakan sendi akut, nyeri dan demam. Gejala demam harus dibedakan dengan komplikasi lain, seperti pneumonia pasca operasi, infeksi saluran kemih, dan sebagainya.
Dalam kasus infeksi dini, suhu tubuh tidak hanya tidak pulih, tetapi juga meningkat tiga hari setelah operasi. Nyeri sendi tidak hanya berkurang secara bertahap, tetapi berangsur-angsur bertambah parah, dan timbul nyeri berdenyut saat istirahat. Ada cairan atau keluarnya cairan yang tidak normal dari sayatan. Hal ini harus diperiksa dengan cermat, dan demam tidak boleh dengan mudah dikaitkan dengan infeksi pasca operasi di bagian tubuh lain seperti paru-paru atau saluran kemih. Penting juga untuk tidak menganggap keluarnya cairan dari sayatan sebagai hal yang biasa terjadi seperti pencairan lemak. Penting juga untuk mengidentifikasi apakah infeksi terletak di jaringan superfisial atau jauh di sekitar prostesis.
Pada pasien dengan infeksi lanjut, yang sebagian besar telah meninggalkan rumah sakit, pembengkakan sendi, nyeri, dan demam mungkin tidak terlalu parah. Setengah dari pasien mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan infeksi tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih hanya pada 10% pasien. Peningkatan sedimentasi darah lebih umum terjadi tetapi tidak spesifik. Nyeri terkadang salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostetik, yang terakhir adalah nyeri yang berhubungan dengan gerakan yang seharusnya hilang dengan istirahat, dan nyeri inflamasi yang tidak hilang dengan istirahat. Namun, ada dugaan bahwa penyebab utama lepasnya prostesis adalah infeksi kronis yang tertunda.
AKU AKU AKU. Diagnosa
1. Pemeriksaan hematologi:
Terutama mencakup jumlah sel darah putih ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Keuntungan pemeriksaan hematologi adalah sederhana dan mudah dilakukan serta hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; ESR dan CRP memiliki spesifisitas yang rendah; IL-6 sangat berguna dalam menentukan infeksi periprostetik pada periode awal pasca operasi.
2.Pemeriksaan pencitraan:
Film sinar-X: tidak sensitif atau spesifik untuk diagnosis infeksi.
Film rontgen infeksi penggantian lutut
Artrografi: kinerja representatif utama dalam diagnosis infeksi adalah aliran keluar cairan sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk deteksi dini cairan sendi dan abses, tidak banyak digunakan dalam diagnosis infeksi periprostetik.
USG: akumulasi cairan.
3.Kedokteran nuklir
Pemindaian tulang Technetium-99 memiliki sensitivitas 33% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis infeksi periprostetik setelah artroplasti, dan pemindaian leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis infeksi periprostetik, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas 86%. Ketika kedua pemindaian digunakan bersama untuk pemeriksaan infeksi periprostetik setelah artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih tinggi dapat dicapai. Tes ini masih menjadi standar emas dalam kedokteran nuklir untuk diagnosis infeksi periprostetik. Tomografi emisi fluorodeoksiglukosa-positron (FDG-PET). Ini mendeteksi sel-sel inflamasi dengan peningkatan pengambilan glukosa di area yang terinfeksi.
4. Teknik biologi molekuler
PCR: sensitivitas tinggi, positif palsu
Teknologi chip gen: tahap penelitian.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri dan uji sensitivitas obat.
Metode ini sederhana, cepat dan akurat
Pada infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml yang dikombinasikan dengan peningkatan LED dan CRP merupakan kriteria terbaik untuk adanya infeksi periprostetik.
6. Histopatologi bagian beku cepat intraoperatif
Bagian beku jaringan periprostetik intraoperatif cepat adalah metode intraoperatif yang paling umum digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, yaitu lebih besar atau sama dengan 5 neutrofil per perbesaran tinggi (400x) pada setidaknya 5 bidang mikroskopis terpisah, sering diterapkan pada bagian beku. Telah terbukti bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing-masing melebihi 80% dan 90%. Metode ini saat ini menjadi standar emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri pada jaringan patologis
Kultur bakteri pada jaringan periprostetik memiliki spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis infeksi dan telah dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis infeksi periprostetik, dan juga dapat digunakan untuk uji sensitivitas obat.
IV. Diagnosis bandings
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa sakit yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sulit dibedakan dengan kelonggaran prostetik. Itu harus dikonfirmasi dengan rontgen dan tes lainnya.
V.Pengobatan
1. Pengobatan konservatif antibiotik sederhana
Tsakaysma dan se,gawa mengklasifikasikan infeksi pasca artroplasti menjadi empat tipe, tipe I tipe tanpa gejala, pasien hanya dalam operasi revisi kultur jaringan ditemukan terdapat pertumbuhan bakteri, dan setidaknya dua spesimen dikultur dengan bakteri yang sama; tipe II adalah infeksi awal, yang terjadi dalam waktu satu bulan setelah operasi; tipe IIl adalah infeksi kronis yang tertunda; dan tipe IV adalah infeksi hematogen akut. Prinsip pengobatan antibiotik adalah sensitif, jumlah dan waktu yang cukup. Dan tusukan rongga sendi sebelum operasi dan kultur jaringan intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang tepat. Jika kultur bakteri positif untuk infeksi tipe I, penggunaan antibiotik sensitif secara sederhana selama 6 minggu dapat memberikan hasil yang baik.
2. Retensi prostesis, debridemen dan drainase, operasi irigasi tabung
Premis dari penerapan premis perawatan prostesis penahan trauma adalah bahwa prostesis tersebut stabil dan infeksi akut. Organisme yang menginfeksi sudah jelas, virulensi bakterinya rendah dan tersedia antibiotik yang sensitif, dan liner atau spacer dapat diganti selama debridemen. Tingkat kesembuhan hanya 6% dengan antibiotik saja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridemen dan preservasi prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Sangat cocok untuk infeksi tahap awal atau infeksi hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; juga jelas bahwa infeksi tersebut merupakan infeksi bakteri dengan virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikroba. Pendekatannya terdiri dari debridemen menyeluruh, pembilasan dan drainase antimikroba (durasi 6 minggu), dan antimikroba intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu hingga 6 bulan). Kekurangan: tingkat kegagalan yang tinggi (hingga 45%), masa pengobatan yang lama.
3. Operasi revisi satu tahap
Keuntungannya adalah lebih sedikit trauma, masa rawat inap lebih singkat, biaya pengobatan lebih rendah, lebih sedikit bekas luka dan kekakuan sendi, yang kondusif untuk pemulihan fungsi sendi setelah operasi. Metode ini terutama cocok untuk pengobatan infeksi dini dan infeksi hematogen akut.
Penggantian satu tahap, yaitu metode satu langkah, terbatas pada infeksi dengan toksisitas rendah, debridemen menyeluruh, semen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik sensitif. Berdasarkan hasil potongan beku jaringan intraoperatif bila terdapat leukosit kurang dari 5/bidang pembesaran tinggi. Ini menunjukkan infeksi dengan toksisitas rendah. Setelah debridemen menyeluruh, artroplasti satu tahap dilakukan dan tidak ada kekambuhan infeksi pasca operasi.
Setelah debridemen menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa memerlukan prosedur terbuka. Keunggulannya adalah trauma yang kecil, masa pengobatan yang singkat dan biaya yang rendah, namun tingkat kekambuhan infeksi pasca operasi lebih tinggi, yaitu sekitar 23%~73% menurut statistik. Penggantian prostesis satu tahap terutama cocok untuk pasien lanjut usia, tanpa menggabungkan hal-hal berikut: (1) riwayat beberapa operasi pada sendi pengganti; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi parah (misalnya septik), iskemia dan jaringan parut di sekitar jaringan; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan sisa semen sebagian; (5) Sinar-X menunjukkan osteomielitis; (6) cacat tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; (7) infeksi campuran atau bakteri yang sangat ganas (misalnya Streptococcus D, bakteri Gram negatif); (8) pengeroposan tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; (9) pengeroposan tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; dan (10) cangkok tulang yang memerlukan pencangkokan tulang. Streptococcus D, bakteri Gram negatif, terutama Pseudomonas, dll), atau infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri tidak jelas.
4. Operasi revisi tahap kedua
Teknik ini disukai oleh para ahli bedah selama 20 tahun terakhir karena indikasinya yang luas (massa tulang yang cukup, jaringan lunak periartikular yang kaya) dan tingginya tingkat pemberantasan infeksi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi semen dengan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik pada sendi dan meningkatkan angka kesembuhan infeksi. Antibiotik yang umum digunakan adalah tobramycin, gentamisin, dan vankomisin.
Komunitas ortopedi internasional telah mengakui pengobatan paling efektif untuk infeksi dalam setelah artroplasti. Pendekatannya terdiri dari debridemen menyeluruh, pengangkatan prostesis dan benda asing, pemasangan spacer sendi, penggunaan antimikroba sensitif secara intravena secara terus menerus selama minimal 6 minggu, dan terakhir, setelah pengendalian infeksi efektif, implantasi kembali prostesis.
Keuntungan:
Waktu yang cukup untuk mengidentifikasi spesies bakteri dan agen antimikroba sensitif, yang dapat digunakan secara efektif sebelum operasi revisi.
Kombinasi fokus infeksi sistemik lainnya dapat diobati tepat waktu.
Ada dua peluang untuk debridemen untuk menghilangkan jaringan nekrotik dan benda asing secara lebih menyeluruh, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan infeksi pasca operasi.
Kekurangan:
Anestesi ulang dan pembedahan meningkatkan risiko.
Masa pengobatan yang lama dan biaya pengobatan yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsional pasca operasi buruk dan lambat.
Artroplasti: Cocok untuk infeksi persisten yang tidak merespons pengobatan, atau untuk cacat tulang besar; kondisi pasien membatasi kegagalan operasi ulang dan rekonstruksi. Sisa nyeri pasca operasi, kebutuhan penggunaan kawat gigi dalam jangka panjang untuk membantu mobilitas, stabilitas sendi yang buruk, anggota tubuh yang memendek, dampak fungsional, cakupan penerapannya terbatas.
Artroplasti: pengobatan tradisional untuk infeksi pasca operasi, dengan stabilitas pasca operasi yang baik dan menghilangkan rasa sakit. Kerugiannya termasuk pemendekan anggota badan, gangguan gaya berjalan dan hilangnya mobilitas sendi.
Amputasi: Ini adalah pilihan terakhir untuk pengobatan infeksi dalam pasca operasi. Cocok untuk: (1) keropos tulang serius yang tidak dapat diperbaiki, cacat jaringan lunak; (2) virulensi bakteri yang kuat, infeksi campuran, pengobatan antimikroba tidak efektif, mengakibatkan toksisitas sistemik, mengancam jiwa; (3) memiliki riwayat kegagalan berulang dalam operasi revisi pada pasien yang terinfeksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor sebelum operasi:
Optimalkan kondisi pasien sebelum operasi dan semua infeksi yang ada harus disembuhkan sebelum operasi. Infeksi yang ditularkan melalui darah yang paling umum adalah yang berasal dari kulit, saluran kemih, dan saluran pernapasan. Pada artroplasti pinggul atau lutut, kulit ekstremitas bawah harus tetap tidak rusak. Bakteriuria asimtomatik, yang umum terjadi pada pasien lanjut usia, tidak memerlukan pengobatan sebelum operasi; begitu gejala muncul, mereka harus segera diobati. Pasien dengan tonsilitis, infeksi saluran pernapasan atas, dan tinea pedis harus menghilangkan fokus infeksi lokal. Operasi gigi yang lebih besar berpotensi menjadi sumber infeksi aliran darah, dan meskipun dihindari, jika operasi gigi diperlukan, disarankan agar prosedur tersebut dilakukan sebelum artroplasti. Pasien dengan kondisi umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia, kombinasi diabetes dan infeksi saluran kemih kronis harus ditangani secara agresif dan dini untuk penyakit utama guna memperbaiki kondisi sistemik.
2. Penatalaksanaan intraoperatif:
(1) Teknik dan alat yang benar-benar aseptik juga harus digunakan dalam pendekatan terapi rutin pada artroplasti.
(2) Rawat inap sebelum operasi harus diminimalkan untuk mengurangi risiko kolonisasi strain bakteri yang didapat di rumah sakit pada kulit pasien, dan perawatan rutin harus dilakukan pada hari operasi.
(3) Area pra operasi harus dipersiapkan dengan baik untuk persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, dan ruang operasi aliran laminar efektif dalam mengurangi bakteri di udara di ruang operasi. Mengenakan sarung tangan ganda dapat mengurangi risiko kontak tangan antara dokter bedah dan pasien dan dapat direkomendasikan.
(5) Telah terbukti secara klinis bahwa penggunaan prostesis yang lebih ketat, terutama berengsel, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi dibandingkan artroplasti lutut total non-restriktif karena adanya serpihan logam abrasif yang mengurangi aktivitas fagositosis, dan oleh karena itu harus dihindari dalam pemilihan prostesis. .
(6) Meningkatkan teknik bedah operator dan mempersingkat durasi operasi (<2,5 jam jika memungkinkan). Memperpendek durasi pembedahan dapat mengurangi waktu paparan udara, yang pada akhirnya dapat mengurangi waktu penggunaan tourniquet. Hindari pengoperasian yang kasar selama pembedahan, luka dapat diirigasi berulang kali (yang terbaik adalah pistol irigasi berdenyut), dan perendaman uap yodium dapat dilakukan pada sayatan yang diduga terkontaminasi.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedah menyebabkan resistensi insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia, sebuah fenomena yang dapat bertahan selama beberapa minggu pasca operasi dan membuat pasien rentan terhadap komplikasi terkait luka, dan juga terjadi pada pasien non-diabetes. Oleh karena itu, pemantauan glukosa darah klinis pasca operasi sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah terkait luka yang diakibatkannya. Sebuah studi kasus-kontrol menemukan bahwa penerapan heparin molekul rendah pasca operasi untuk mencegah trombosis vena dalam bermanfaat dalam mengurangi kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup berpotensi menjadi pintu masuk infeksi, namun hubungannya dengan tingkat infeksi luka belum diteliti secara spesifik. Hasil awal menunjukkan bahwa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pasca operasi juga rentan terhadap infeksi luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Saat ini, penerapan klinis rutin antibiotik dosis profilaksis yang diberikan secara sistemik secara intravena sebelum dan sesudah operasi mengurangi risiko infeksi pasca operasi. Sefalosporin sebagian besar digunakan secara klinis sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan kurva berbentuk U antara waktu penggunaan antibiotik dan tingkat infeksi di lokasi pembedahan, dengan risiko infeksi yang lebih tinggi baik sebelum dan sesudah jangka waktu optimal penggunaan antibiotik. menggunakan. Sebuah penelitian besar baru-baru ini menemukan bahwa antibiotik yang digunakan dalam waktu 30 hingga 60 menit sebelum sayatan memiliki tingkat infeksi terendah. Sebaliknya, penelitian besar lainnya mengenai artroplasti pinggul total menunjukkan tingkat infeksi terendah pada antibiotik yang diberikan dalam 30 menit pertama setelah sayatan. Oleh karena itu waktu pemberian umumnya dianggap 30 menit sebelum operasi, dengan hasil terbaik selama induksi anestesi. Dosis antibiotik profilaksis lainnya diberikan setelah operasi. Di Eropa dan Amerika, antibiotik biasanya digunakan hingga hari ketiga pasca operasi, namun di China dilaporkan biasanya digunakan terus menerus selama 1 hingga 2 minggu. Namun, konsensus umum adalah bahwa penggunaan antibiotik spektrum luas yang kuat dalam jangka panjang harus dihindari kecuali ada keadaan khusus, dan jika penggunaan antibiotik jangka panjang diperlukan, disarankan untuk menggunakan obat antijamur bersamaan dengan antibiotik untuk mencegah infeksi jamur. . Vankomisin telah terbukti efektif pada pasien berisiko tinggi yang mengidap Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methisilin. Antibiotik dengan dosis yang lebih tinggi sebaiknya digunakan untuk pembedahan jangka panjang, termasuk pembedahan bilateral, terutama bila waktu paruh antibiotik pendek.
5. Penggunaan antibiotik yang dikombinasikan dengan semen tulang:
Semen yang mengandung antibiotik juga pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norwegia, dimana pada awalnya penelitian di Norwegia Arthroplasty Registry menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi antibiotik IV dan infus semen (kombinasi prostesis antibiotik) mengurangi tingkat infeksi yang dalam lebih efektif dibandingkan metode mana pun saja. . Temuan ini dikonfirmasi dalam serangkaian penelitian besar selama 16 tahun berikutnya. Sebuah penelitian di Finlandia dan Asosiasi Ortopedi Australia pada tahun 2009 mencapai kesimpulan serupa tentang peran semen yang mengandung antibiotik pada artroplasti lutut pertama dan revisi. Sifat biomekanik semen tulang juga telah terbukti tidak terpengaruh bila bubuk antibiotik ditambahkan dalam dosis tidak melebihi 2 g per 40 g semen tulang. Namun, tidak semua antibiotik bisa ditambahkan ke semen tulang. Antibiotik yang dapat ditambahkan ke semen tulang harus memenuhi syarat sebagai berikut: keamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kelarutan dalam air yang baik, spektrum antimikroba yang luas, dan bahan bubuk. Saat ini, vankomisin dan gentamisin lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Suntikan antibiotik ke dalam semen diperkirakan akan meningkatkan risiko reaksi alergi, munculnya strain resisten, dan melemahnya prostesis secara aseptik, namun sejauh ini tidak ada bukti yang mendukung kekhawatiran tersebut.
VII. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan akurat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tes tambahan merupakan prasyarat keberhasilan pengobatan infeksi sendi. Pemberantasan infeksi dan pemulihan sendi buatan yang bebas rasa sakit dan berfungsi dengan baik adalah prinsip dasar dalam pengobatan infeksi sendi. Meskipun pengobatan infeksi sendi dengan antibiotik sederhana dan murah, pemberantasan infeksi sendi sebagian besar memerlukan kombinasi metode bedah. Kunci dalam memilih perawatan bedah adalah dengan mempertimbangkan masalah pelepasan prostesis, yang merupakan aspek inti dalam menangani infeksi sendi. Saat ini, penerapan kombinasi antibiotik, debridemen, dan artroplasti telah menjadi pengobatan komprehensif untuk sebagian besar infeksi sendi yang kompleks. Namun masih perlu ditingkatkan dan disempurnakan.
Waktu posting: 06-Mei-2024
