Infeksi merupakan salah satu komplikasi paling serius setelah penggantian sendi buatan, yang tidak hanya menimbulkan banyak kesulitan bedah bagi pasien, tetapi juga menghabiskan sumber daya medis yang sangat besar. Selama 10 tahun terakhir, tingkat infeksi setelah penggantian sendi buatan telah menurun secara signifikan, tetapi tingkat pertumbuhan pasien yang menjalani penggantian sendi buatan saat ini telah jauh melampaui tingkat penurunan tingkat infeksi, sehingga masalah infeksi pascaoperasi tidak boleh diabaikan.
I. Penyebab Morbiditas
Infeksi pasca-penggantian sendi buatan harus dianggap sebagai infeksi yang didapat di rumah sakit dengan organisme penyebab yang resistan terhadap obat. Bakteri yang paling umum adalah stafilokokus, mencakup 70% hingga 80% kasus. Bakteri lain yang umum adalah basil gram negatif, bakteri anaerob, dan streptokokus non-grup A.
II Patogenesis
Infeksi dibagi menjadi dua kategori: infeksi dini dan infeksi lanjut atau disebut infeksi onset lambat. Infeksi dini disebabkan oleh masuknya bakteri secara langsung ke dalam sendi selama operasi dan umumnya disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis. Infeksi onset lambat disebabkan oleh penularan melalui darah dan paling sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dioperasi lebih mungkin terinfeksi. Misalnya, terdapat tingkat infeksi sebesar 10% pada kasus revisi setelah penggantian sendi buatan, dan tingkat infeksi juga lebih tinggi pada orang yang telah menjalani penggantian sendi untuk artritis reumatoid.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam beberapa bulan setelah operasi, yang paling awal dapat muncul dalam dua minggu pertama setelah operasi, tetapi juga bisa muncul paling lambat beberapa tahun sebelum munculnya manifestasi utama awal berupa pembengkakan sendi akut, nyeri dan demam, gejala demam harus dibedakan dari komplikasi lain, seperti pneumonia pascaoperasi, infeksi saluran kemih dan sebagainya.
Pada infeksi dini, suhu tubuh tidak hanya tidak membaik, tetapi juga meningkat tiga hari setelah operasi. Nyeri sendi tidak hanya tidak berkurang secara bertahap, tetapi justru bertambah parah, dan terdapat nyeri berdenyut saat istirahat. Terdapat cairan atau sekresi abnormal dari sayatan. Hal ini harus diperiksa dengan cermat, dan demam tidak boleh mudah dikaitkan dengan infeksi pascaoperasi di bagian tubuh lain seperti paru-paru atau saluran kemih. Penting juga untuk tidak menganggap remeh rembesan insisi sebagai rembesan umum seperti pencairan lemak. Penting juga untuk mengidentifikasi apakah infeksi terletak di jaringan superfisial atau jauh di sekitar prostesis.
Pada pasien dengan infeksi lanjut, yang sebagian besar telah meninggalkan rumah sakit, pembengkakan sendi, nyeri, dan demam mungkin tidak parah. Separuh pasien mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan infeksi tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih hanya pada 10% pasien. Peningkatan sedimentasi darah lebih umum terjadi tetapi sekali lagi tidak spesifik. Nyeri terkadang salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostetik, yang terakhir adalah nyeri yang berhubungan dengan gerakan yang seharusnya berkurang dengan istirahat, dan nyeri inflamasi yang tidak berkurang dengan istirahat. Namun, telah disarankan bahwa penyebab utama pelonggaran prostetik adalah infeksi kronis yang tertunda.
III. Diagnosa
1. Pemeriksaan hematologi:
Pemeriksaan yang terutama meliputi hitung jenis dan klasifikasi sel darah putih, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP), dan laju sedimentasi eritrosit (LED). Keuntungan pemeriksaan hematologi adalah sederhana dan mudah dilakukan, serta hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; LED dan CRP memiliki spesifisitas yang rendah; IL-6 sangat bermanfaat dalam menentukan infeksi periprostetik pada periode awal pascaoperasi.
2. Pemeriksaan pencitraan:
Film sinar X: tidak sensitif maupun spesifik untuk diagnosis infeksi.
Film sinar-X infeksi penggantian lutut
Artrografi: kinerja representatif utama dalam diagnosis infeksi adalah keluarnya cairan sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk deteksi dini cairan sendi dan abses, tidak banyak digunakan dalam diagnosis infeksi periprostetik.
Ultrasonografi: akumulasi cairan.
3.Kedokteran nuklir
Pemindaian tulang Teknesium-99 memiliki sensitivitas 33% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis infeksi periprostetik pasca artroplasti, sementara pemindaian leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis infeksi periprostetik, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas 86%. Ketika kedua pemindaian digunakan bersama untuk pemeriksaan infeksi periprostetik pasca artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih tinggi dapat dicapai. Tes ini masih menjadi standar emas dalam kedokteran nuklir untuk diagnosis infeksi periprostetik. Tomografi emisi positron-fluorodeoksiglukosa (FDG-PET). Tes ini mendeteksi sel-sel inflamasi dengan peningkatan penyerapan glukosa di area yang terinfeksi.
4. Teknik biologi molekuler
PCR: sensitivitas tinggi, positif palsu
Teknologi chip gen: tahap penelitian.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri dan uji sensitivitas obat.
Metode ini sederhana, cepat dan akurat
Pada infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml dikombinasikan dengan peningkatan ESR dan CRP merupakan kriteria terbaik untuk mengetahui adanya infeksi periprostetik.
6. Histopatologi potong beku cepat intraoperatif
Irisan beku intraoperatif cepat pada jaringan periprostetik merupakan metode intraoperatif yang paling umum digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, yaitu lebih dari atau sama dengan 5 neutrofil per pembesaran tinggi (400x) pada setidaknya 5 bidang mikroskopis terpisah, sering diterapkan pada irisan beku. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini telah terbukti masing-masing melebihi 80% dan 90%. Metode ini saat ini merupakan standar emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri jaringan patologis
Kultur bakteri jaringan periprostetik memiliki spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis infeksi dan telah dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis infeksi periprostetik, dan juga dapat digunakan untuk uji sensitivitas obat.
IV. Diagnosis bandings
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa sakit yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sulit dibedakan dari kelonggaran sendi prostetik. Hal ini harus dikonfirmasi dengan rontgen dan tes lainnya.
V. Perawatan
1. Pengobatan konservatif antibiotik sederhana
Tsakaysma dan Segawa mengklasifikasikan infeksi pasca artroplasti menjadi empat tipe. Tipe I asimtomatik, yaitu pasien yang baru menjalani operasi revisi dan ditemukan pertumbuhan bakteri melalui kultur jaringan, serta setidaknya dua spesimen yang dikultur dengan bakteri yang sama; Tipe II adalah infeksi dini, yang terjadi dalam satu bulan setelah operasi; Tipe IIl adalah infeksi kronis yang tertunda; dan Tipe IV adalah infeksi hematogen akut. Prinsip pengobatan antibiotik adalah sensitif, dengan jumlah dan waktu yang memadai. Tusukan rongga sendi praoperatif dan kultur jaringan intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang tepat. Jika kultur bakteri positif untuk infeksi tipe I, pemberian antibiotik sensitif selama 6 minggu dapat memberikan hasil yang baik.
2. Retensi prostesis, debridemen dan drainase, operasi irigasi tabung
Premis penerapan perawatan prostesis penahan trauma adalah prostesis tersebut stabil dan bebas infeksi akut. Organisme penyebab infeksi bersih, virulensi bakteri rendah, antibiotik sensitif tersedia, dan liner atau spacer dapat diganti selama debridemen. Tingkat kesembuhan hanya 6% dengan antibiotik saja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridemen dan preservasi prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Cocok untuk infeksi tahap awal atau infeksi hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; selain itu, jelas bahwa infeksi tersebut merupakan infeksi bakteri dengan virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikroba. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pembilasan dan drainase antimikroba (durasi 6 minggu), dan antimikroba intravena sistemik pascaoperasi (durasi 6 minggu hingga 6 bulan). Kekurangan: tingkat kegagalan yang tinggi (hingga 45%), masa perawatan yang lama.
3. Operasi revisi satu tahap
Keunggulannya antara lain trauma yang lebih sedikit, masa rawat inap yang lebih singkat, biaya medis yang lebih rendah, bekas luka dan kekakuan sendi yang lebih sedikit, sehingga mendukung pemulihan fungsi sendi pascaoperasi. Metode ini terutama cocok untuk pengobatan infeksi dini dan infeksi hematogen akut.
Penggantian satu tahap, yaitu metode satu langkah, terbatas pada infeksi dengan toksisitas rendah, debridemen menyeluruh, semen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik yang sensitif. Berdasarkan hasil potong beku jaringan intraoperatif, jika terdapat kurang dari 5 leukosit/lapangan pembesaran tinggi, hal ini menunjukkan adanya infeksi dengan toksisitas rendah. Setelah debridemen menyeluruh, artroplasti satu tahap dilakukan dan tidak ada infeksi yang kambuh pascaoperasi.
Setelah debridemen menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa perlu prosedur terbuka. Ini memiliki keuntungan dari trauma kecil, masa perawatan singkat dan biaya rendah, tetapi tingkat kekambuhan infeksi pasca operasi lebih tinggi, yaitu sekitar 23%~73% menurut statistik. Penggantian prostesis satu tahap terutama cocok untuk pasien lanjut usia, tanpa menggabungkan salah satu dari yang berikut: (1) riwayat beberapa operasi pada sendi pengganti; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi berat (misalnya septik), iskemia dan jaringan parut pada jaringan di sekitarnya; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan semen parsial yang tersisa; (5) X-ray yang menunjukkan osteomielitis; (6) cacat tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; (7) infeksi campuran atau bakteri yang sangat virulen (misalnya Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; (9) kehilangan tulang yang memerlukan pencangkokan tulang; dan (10) cangkok tulang yang memerlukan pencangkokan tulang. Streptococcus D, bakteri Gram-negatif, terutama Pseudomonas, dll.), atau infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri tidak jelas.
4. Operasi revisi tahap kedua
Tindakan ini telah disukai oleh dokter bedah selama 20 tahun terakhir karena indikasinya yang luas (massa tulang yang cukup, jaringan lunak periartikular yang kaya) dan tingkat pemberantasan infeksi yang tinggi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi semen dengan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik di dalam sendi dan meningkatkan tingkat penyembuhan infeksi. Antibiotik yang umum digunakan adalah tobramisin, gentamisin, dan vankomisin.
Komunitas ortopedi internasional telah mengakui perawatan paling efektif untuk infeksi dalam setelah artroplasti. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pengangkatan prostesis dan benda asing, pemasangan spacer sendi, penggunaan antimikroba intravena yang sensitif secara berkelanjutan selama minimal 6 minggu, dan terakhir, setelah infeksi terkontrol efektif, reimplantasi prostesis.
Keuntungan:
Waktu yang cukup untuk mengidentifikasi spesies bakteri dan agen antimikroba yang sensitif, yang dapat digunakan secara efektif sebelum operasi revisi.
Kombinasi fokus infeksi sistemik lainnya dapat diobati tepat waktu.
Ada dua kesempatan untuk debridemen guna menghilangkan jaringan nekrotik dan benda asing secara lebih menyeluruh, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan infeksi pascaoperasi.
Kekurangan:
Anestesi ulang dan pembedahan meningkatkan risiko.
Periode perawatan yang panjang dan biaya pengobatan yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsi pascaoperasi buruk dan lambat.
Artroplasti: Cocok untuk infeksi persisten yang tidak merespons pengobatan, atau untuk defek tulang yang besar; kondisi pasien membatasi kemungkinan kegagalan operasi ulang dan rekonstruksi. Nyeri pascaoperasi yang tersisa, kebutuhan penggunaan penyangga jangka panjang untuk membantu mobilitas, stabilitas sendi yang buruk, pemendekan anggota gerak, dan dampak fungsional, cakupan aplikasinya terbatas.
Artroplasti: pengobatan tradisional untuk infeksi pascaoperasi, dengan stabilitas pascaoperasi yang baik dan pereda nyeri. Kerugiannya meliputi pemendekan anggota tubuh, gangguan gaya berjalan, dan hilangnya mobilitas sendi.
Amputasi: Merupakan pilihan terakhir untuk penanganan infeksi profunda pascaoperasi. Cocok untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak dapat diperbaiki, defek jaringan lunak; (2) virulensi bakteri yang kuat, infeksi campuran, pengobatan antimikroba tidak efektif, mengakibatkan toksisitas sistemik, dan mengancam jiwa; (3) memiliki riwayat kegagalan operasi revisi berulang pada pasien infeksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor pra operasi:
Optimalkan kondisi praoperasi pasien dan semua infeksi yang ada harus disembuhkan sebelum operasi. Infeksi yang ditularkan melalui darah yang paling umum adalah yang berasal dari kulit, saluran kemih, dan saluran pernapasan. Pada artroplasti pinggul atau lutut, kulit ekstremitas bawah harus tetap utuh. Bakteriuria asimtomatik, yang umum terjadi pada pasien lanjut usia, tidak perlu diobati sebelum operasi; begitu gejala muncul, gejala tersebut harus segera diobati. Pasien dengan tonsilitis, infeksi saluran pernapasan atas, dan tinea pedis harus menghilangkan fokus infeksi lokal. Operasi gigi yang lebih besar merupakan sumber potensial infeksi aliran darah, dan meskipun dihindari, jika operasi gigi diperlukan, dianjurkan agar prosedur tersebut dilakukan sebelum artroplasti. Pasien dengan kondisi umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia, diabetes gabungan, dan infeksi saluran kemih kronis harus diobati secara agresif dan dini untuk penyakit primer guna memperbaiki kondisi sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Teknik dan peralatan yang sepenuhnya aseptik juga harus digunakan dalam pendekatan terapi rutin terhadap artroplasti.
(2) Rawat inap pra operasi harus diminimalkan untuk mengurangi risiko kulit pasien terkolonisasi dengan strain bakteri yang didapat di rumah sakit, dan perawatan rutin harus dilakukan pada hari operasi.
(3) Area pra operasi harus dipersiapkan dengan baik untuk persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, dan ruang operasi aliran laminar efektif dalam mengurangi bakteri di udara di ruang operasi. Penggunaan sarung tangan ganda dapat mengurangi risiko kontak tangan antara dokter bedah dan pasien, dan dapat direkomendasikan.
(5) Telah terbukti secara klinis bahwa penggunaan prostesis yang lebih restriktif, terutama yang berengsel, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi daripada artroplasti lutut total non-restriktif karena adanya serpihan logam abrasif yang mengurangi aktivitas fagositosis, dan oleh karena itu harus dihindari dalam pemilihan prostesis.
(6) Perbaiki teknik bedah operator dan persingkat durasi operasi (<2,5 jam jika memungkinkan). Perpendekan durasi operasi dapat mengurangi waktu paparan udara, yang pada gilirannya dapat mengurangi waktu penggunaan torniket. Hindari operasi yang kasar selama operasi, luka dapat diirigasi berulang kali (pistol irigasi berdenyut adalah yang terbaik), dan perendaman uap yodium dapat dilakukan untuk sayatan yang diduga terkontaminasi.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Luka bekas operasi memicu resistensi insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia, suatu fenomena yang dapat bertahan selama beberapa minggu pascaoperasi dan membuat pasien rentan terhadap komplikasi terkait luka, dan yang juga terjadi pada pasien non-diabetes. Oleh karena itu, pemantauan glukosa darah klinis pascaoperasi sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah terkait luka. Sebuah studi kasus-kontrol menemukan bahwa pemberian heparin molekul rendah pascaoperasi untuk mencegah trombosis vena dalam bermanfaat dalam mengurangi kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup merupakan pintu masuk potensial infeksi, tetapi hubungannya dengan tingkat infeksi luka belum diteliti secara spesifik. Hasil awal menunjukkan bahwa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pascaoperasi juga rentan terhadap infeksi luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Saat ini, pemberian dosis profilaksis antibiotik secara sistemik intravena secara rutin sebelum dan sesudah operasi secara klinis dapat mengurangi risiko infeksi pascaoperasi. Sefalosporin paling banyak digunakan secara klinis sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan kurva U antara waktu penggunaan antibiotik dan tingkat infeksi luka operasi, dengan risiko infeksi yang lebih tinggi baik sebelum maupun sesudah jangka waktu optimal penggunaan antibiotik. Sebuah studi besar baru-baru ini menemukan bahwa antibiotik yang digunakan dalam 30 hingga 60 menit sebelum insisi memiliki tingkat infeksi terendah. Sebaliknya, studi besar lain tentang artroplasti panggul total menunjukkan tingkat infeksi terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam 30 menit pertama insisi. Oleh karena itu, waktu pemberian umumnya dianggap 30 menit sebelum operasi, dengan hasil terbaik selama induksi anestesi. Dosis profilaksis antibiotik lainnya diberikan setelah operasi. Di Eropa dan Amerika Serikat, antibiotik biasanya digunakan hingga hari ketiga pascaoperasi, tetapi di Tiongkok, dilaporkan bahwa antibiotik biasanya digunakan terus menerus selama 1 hingga 2 minggu. Namun, konsensus umum adalah bahwa penggunaan antibiotik spektrum luas yang poten dalam jangka panjang harus dihindari kecuali terdapat kondisi khusus. Jika penggunaan antibiotik jangka panjang diperlukan, disarankan untuk menggunakan obat antijamur bersamaan dengan antibiotik untuk mencegah infeksi jamur. Vankomisin telah terbukti efektif pada pasien berisiko tinggi yang terinfeksi Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metisilin. Dosis antibiotik yang lebih tinggi sebaiknya digunakan untuk operasi yang berkepanjangan, termasuk operasi bilateral, terutama jika waktu paruh antibiotiknya pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan semen tulang:
Semen infus antibiotik juga pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norwegia. Sebuah studi dari Norwegian Arthroplasty Registry menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi infus antibiotik IV dan semen (prostesis antibiotik gabungan) mengurangi tingkat infeksi dalam secara lebih efektif dibandingkan salah satu metode saja. Temuan ini dikonfirmasi dalam serangkaian studi besar selama 16 tahun berikutnya. Sebuah studi di Finlandia dan Australian Orthopaedic Association (2009) mencapai kesimpulan serupa tentang peran semen infus antibiotik dalam artroplasti lutut pertama dan revisi. Sifat biomekanik semen tulang juga telah terbukti tidak terpengaruh ketika bubuk antibiotik ditambahkan dalam dosis tidak melebihi 2 g per 40 g semen tulang. Namun, tidak semua antibiotik dapat ditambahkan ke semen tulang. Antibiotik yang dapat ditambahkan ke semen tulang harus memenuhi persyaratan berikut: keamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kelarutan air yang baik, spektrum antimikroba yang luas, dan material berbentuk bubuk. Saat ini, vankomisin dan gentamisin lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Diperkirakan bahwa suntikan antibiotik ke dalam semen akan meningkatkan risiko reaksi alergi, munculnya strain yang resistan, dan melonggarnya prostesis secara aseptik, tetapi sejauh ini tidak ada bukti yang mendukung kekhawatiran tersebut.
VII. Ringkasan
Diagnosis yang cepat dan akurat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tes penunjang merupakan prasyarat keberhasilan pengobatan infeksi sendi. Eradikasi infeksi dan pemulihan sendi buatan yang bebas nyeri dan berfungsi dengan baik merupakan prinsip dasar dalam pengobatan infeksi sendi. Meskipun pengobatan infeksi sendi dengan antibiotik sederhana dan murah, eradikasi infeksi sendi umumnya memerlukan kombinasi metode bedah. Kunci dalam memilih tindakan bedah adalah mempertimbangkan masalah pelepasan prostesis, yang merupakan aspek inti dalam penanganan infeksi sendi. Saat ini, kombinasi antibiotik, debridemen, dan artroplasti telah menjadi pengobatan komprehensif untuk sebagian besar infeksi sendi yang kompleks. Namun, metode ini masih perlu ditingkatkan dan disempurnakan.
Waktu posting: 06-Mei-2024
