Infeksi merupakan salah satu komplikasi paling serius setelah penggantian sendi buatan, yang tidak hanya menimbulkan banyak pukulan bedah bagi pasien, tetapi juga menghabiskan banyak sumber daya medis. Selama 10 tahun terakhir, tingkat infeksi setelah penggantian sendi buatan telah menurun secara signifikan, tetapi tingkat pertumbuhan pasien yang menjalani penggantian sendi buatan saat ini telah jauh melampaui tingkat penurunan tingkat infeksi, sehingga masalah infeksi pascaoperasi tidak boleh diabaikan.
I. Penyebab Morbiditas
Infeksi pasca penggantian sendi buatan harus dianggap sebagai infeksi yang didapat di rumah sakit dengan organisme penyebab yang resistan terhadap obat. Yang paling umum adalah stafilokokus, yang mencakup 70% hingga 80%, basil gram negatif, anaerob, dan streptokokus non-kelompok A juga umum.
II Patogenesis
Infeksi dibagi menjadi dua kategori: satu adalah infeksi dini dan yang lainnya adalah infeksi lanjut atau disebut infeksi yang muncul terlambat. Infeksi dini disebabkan oleh masuknya bakteri secara langsung ke dalam sendi selama operasi dan umumnya adalah Staphylococcus epidermidis. Infeksi yang muncul terlambat disebabkan oleh penularan melalui darah dan paling sering adalah Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dioperasi lebih mungkin terinfeksi. Misalnya, terdapat tingkat infeksi sebesar 10% pada kasus revisi setelah penggantian sendi buatan, dan tingkat infeksi juga lebih tinggi pada orang yang telah menjalani penggantian sendi untuk artritis reumatoid.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam beberapa bulan pascaoperasi, yang paling awal dapat muncul dalam dua minggu pertama pascaoperasi, namun juga bisa muncul paling lambat beberapa tahun sebelum munculnya manifestasi utama awal berupa pembengkakan sendi akut, nyeri dan demam, gejala demam harus dibedakan dari komplikasi lain, seperti pneumonia pascaoperasi, infeksi saluran kemih dan sebagainya.
Dalam kasus infeksi dini, suhu tubuh tidak hanya tidak pulih, tetapi juga meningkat tiga hari setelah operasi. Nyeri sendi tidak hanya tidak berkurang secara bertahap, tetapi juga bertambah parah, dan ada nyeri berdenyut saat istirahat. Ada cairan atau sekresi abnormal dari sayatan. Ini harus diperiksa dengan cermat, dan demam tidak boleh dengan mudah dikaitkan dengan infeksi pascaoperasi di bagian tubuh lain seperti paru-paru atau saluran kemih. Penting juga untuk tidak mengabaikan cairan sayatan sebagai cairan umum seperti pencairan lemak. Penting juga untuk mengidentifikasi apakah infeksi terletak di jaringan superfisial atau dalam di sekitar prostesis.
Pada pasien dengan infeksi lanjut, yang sebagian besar telah meninggalkan rumah sakit, pembengkakan sendi, nyeri, dan demam mungkin tidak parah. Setengah dari pasien mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis dapat menyebabkan infeksi tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih hanya pada 10% pasien. Peningkatan sedimentasi darah lebih umum terjadi tetapi sekali lagi tidak spesifik. Nyeri terkadang salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostetik, yang terakhir adalah nyeri yang terkait dengan gerakan yang seharusnya diredakan dengan istirahat, dan nyeri inflamasi yang tidak diredakan dengan istirahat. Namun, telah disarankan bahwa penyebab utama pelonggaran prostetik adalah infeksi kronis yang tertunda.
Diagnosa
1. Pemeriksaan hematologi:
Terutama meliputi jumlah sel darah putih beserta klasifikasinya, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan laju sedimentasi eritrosit (LED). Keuntungan pemeriksaan hematologi adalah sederhana dan mudah dilakukan, dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; LED dan CRP memiliki spesifisitas yang rendah; IL-6 sangat berguna dalam menentukan infeksi periprostetik pada periode awal pascaoperasi.
2. Pemeriksaan pencitraan:
Film sinar X: tidak sensitif maupun spesifik untuk diagnosis infeksi.
Film sinar-X infeksi penggantian lutut
Artrografi: kinerja representatif utama dalam diagnosis infeksi adalah aliran keluar cairan sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk deteksi dini cairan sendi dan abses, tidak banyak digunakan dalam diagnosis infeksi periprostetik.
Ultrasonografi: akumulasi cairan.
3.Kedokteran nuklir
Pemindaian tulang Teknesium-99 memiliki sensitivitas 33% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis infeksi periprostesis setelah artroplasti, dan pemindaian leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis infeksi periprostesis, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas 86%. Ketika kedua pemindaian digunakan bersama-sama untuk pemeriksaan infeksi periprostesis setelah artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih tinggi dapat dicapai. Tes ini masih menjadi standar emas dalam kedokteran nuklir untuk diagnosis infeksi periprostesis. Tomografi emisi positron-fluorodeoksiglukosa (FDG-PET). Mendeteksi sel-sel inflamasi dengan peningkatan penyerapan glukosa di area yang terinfeksi.
4. Teknik biologi molekular
PCR: sensitivitas tinggi, positif palsu
Teknologi chip gen: tahap penelitian.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri dan uji sensitivitas obat.
Metode ini sederhana, cepat dan akurat
Pada infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml dikombinasikan dengan peningkatan ESR dan CRP merupakan kriteria terbaik untuk adanya infeksi periprostetik.
6. Histopatologi potong beku cepat intraoperatif
Potongan beku intraoperatif cepat dari jaringan periprostetik merupakan metode intraoperatif yang paling umum digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, yaitu lebih besar dari atau sama dengan 5 neutrofil per pembesaran tinggi (400x) dalam sedikitnya 5 bidang mikroskopis terpisah, sering diterapkan pada potongan beku. Telah ditunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing-masing akan melebihi 80% dan 90%. Metode ini saat ini merupakan standar emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri jaringan patologis
Kultur bakteri jaringan periprostesis memiliki spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis infeksi dan telah dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis infeksi periprostesis, dan juga dapat digunakan untuk uji sensitivitas obat.
IV. Diagnosis Diferensials
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa sakit yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sulit dibedakan dari kelonggaran sendi prostetik. Hal ini harus dipastikan dengan sinar-X dan tes lainnya.
V. Pengobatan
1. Pengobatan konservatif antibiotik sederhana
Tsakaysma dan se,gawa mengklasifikasikan infeksi pasca artroplasti menjadi empat tipe, tipe I tipe asimtomatik, pasien hanya dalam kultur jaringan operasi revisi ditemukan memiliki pertumbuhan bakteri, dan setidaknya dua spesimen dikultur dengan bakteri yang sama; tipe II adalah infeksi dini, yang terjadi dalam waktu satu bulan setelah operasi; tipe IIl adalah infeksi kronis yang tertunda; dan tipe IV adalah infeksi hematogen akut. Prinsip pengobatan antibiotik adalah sensitif, jumlah dan waktu yang memadai. Dan tusukan rongga sendi pra operasi dan kultur jaringan intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang benar. Jika kultur bakteri positif untuk infeksi tipe I, aplikasi sederhana antibiotik sensitif selama 6 minggu dapat mencapai hasil yang baik.
2. Retensi prostesis, debridement dan drainase, operasi irigasi tabung
Premis untuk mengadopsi premis perawatan prostesis penahan trauma adalah bahwa prostesis tersebut stabil dan infeksi akut. Organisme yang menginfeksi sudah bersih, virulensi bakteri rendah dan antibiotik yang sensitif tersedia, dan liner atau spacer dapat diganti selama debridemen. Tingkat penyembuhan hanya 6% dengan antibiotik saja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridemen dan pengawetan prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Cocok untuk infeksi tahap awal atau infeksi hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; juga, jelas bahwa infeksi tersebut merupakan infeksi bakteri dengan virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikroba. Pendekatan ini terdiri dari debridemen menyeluruh, pembilasan dan drainase antimikroba (durasi 6 minggu), dan antimikroba intravena sistemik pascaoperasi (durasi 6 minggu hingga 6 bulan). Kekurangan: tingkat kegagalan tinggi (hingga 45%), periode perawatan lama.
3. Operasi revisi satu tahap
Metode ini memiliki kelebihan berupa trauma yang lebih sedikit, perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, biaya medis yang lebih rendah, bekas luka yang lebih sedikit, dan kekakuan sendi yang lebih sedikit, yang mendukung pemulihan fungsi sendi setelah operasi. Metode ini terutama cocok untuk pengobatan infeksi dini dan infeksi hematogen akut.
Penggantian satu tahap, yaitu metode satu langkah, terbatas pada infeksi dengan toksisitas rendah, debridemen menyeluruh, semen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik yang sensitif. Berdasarkan hasil potong beku jaringan intraoperatif, jika terdapat kurang dari 5 leukosit/lapangan pembesaran tinggi. Hal ini menunjukkan adanya infeksi dengan toksisitas rendah. Setelah debridemen menyeluruh, artroplasti satu tahap dilakukan dan tidak terjadi infeksi berulang pascaoperasi.
Setelah debridemen menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa perlu prosedur terbuka. Ini memiliki keuntungan dari trauma kecil, masa perawatan singkat dan biaya rendah, tetapi tingkat kekambuhan infeksi pascaoperasi lebih tinggi, yaitu sekitar 23%~73% menurut statistik. Penggantian prostesis satu tahap terutama cocok untuk pasien lanjut usia, tanpa menggabungkan salah satu dari yang berikut ini: (1) riwayat beberapa operasi pada sendi pengganti; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi parah (misalnya septik), iskemia dan jaringan parut pada jaringan di sekitarnya; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan semen parsial yang tersisa; (5) X-ray yang menunjukkan osteomielitis; (6) cacat tulang yang memerlukan cangkok tulang; (7) infeksi campuran atau bakteri yang sangat virulen (misalnya Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang memerlukan cangkok tulang; (9) kehilangan tulang yang memerlukan cangkok tulang; dan (10) cangkok tulang yang memerlukan cangkok tulang. Streptococcus D, bakteri Gram negatif, terutama Pseudomonas, dll.), atau infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri tidak jelas.
4. Operasi revisi tahap kedua
Prosedur ini telah disukai oleh dokter bedah selama 20 tahun terakhir karena indikasinya yang luas (massa tulang yang cukup, jaringan lunak periartikular yang kaya) dan tingkat pemberantasan infeksi yang tinggi.
Pengatur jarak, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi semen dengan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik dalam sendi dan meningkatkan tingkat penyembuhan infeksi. Antibiotik yang umum digunakan adalah tobramisin, gentamisin, dan vankomisin.
Komunitas ortopedi internasional telah mengakui pengobatan yang paling efektif untuk infeksi dalam setelah artroplasti. Pendekatan ini terdiri dari pembersihan menyeluruh, pembuangan prostesis dan benda asing, pemasangan spacer sendi, penggunaan antimikroba sensitif intravena secara terus-menerus selama minimal 6 minggu, dan akhirnya, setelah pengendalian infeksi yang efektif, pemasangan kembali prostesis.
Keuntungan:
Waktu yang cukup untuk mengidentifikasi spesies bakteri dan agen antimikroba yang sensitif, yang dapat digunakan secara efektif sebelum operasi revisi.
Kombinasi fokus infeksi sistemik lainnya dapat diobati tepat waktu.
Ada dua kesempatan untuk debridemen guna menghilangkan jaringan nekrotik dan benda asing secara lebih menyeluruh, yang secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan infeksi pascaoperasi.
Kekurangan:
Anestesi ulang dan operasi meningkatkan risiko.
Masa pengobatan diperpanjang dan biaya pengobatan lebih tinggi.
Pemulihan fungsi pascaoperasi buruk dan lambat.
Artroplasti: Cocok untuk infeksi persisten yang tidak merespons pengobatan, atau untuk defek tulang yang besar; kondisi pasien membatasi kegagalan operasi ulang dan rekonstruksi. Nyeri pascaoperasi yang tersisa, kebutuhan penggunaan penyangga jangka panjang untuk membantu mobilitas, stabilitas sendi yang buruk, pemendekan anggota tubuh, dampak fungsional, cakupan aplikasi terbatas.
Artroplasti: pengobatan tradisional untuk infeksi pascaoperasi, dengan stabilitas pascaoperasi yang baik dan penghilang rasa sakit. Kerugiannya meliputi pemendekan anggota tubuh, gangguan gaya berjalan, dan hilangnya mobilitas sendi.
Amputasi: Ini adalah pilihan terakhir untuk pengobatan infeksi dalam pascaoperasi. Cocok untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak dapat diperbaiki, cacat jaringan lunak; (2) virulensi bakteri yang kuat, infeksi campuran, pengobatan antimikroba tidak efektif, mengakibatkan toksisitas sistemik, mengancam jiwa; (3) memiliki riwayat beberapa kali kegagalan operasi revisi pada pasien infeksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor pra operasi:
Optimalkan kondisi pasien sebelum operasi dan semua infeksi yang ada harus disembuhkan sebelum operasi. Infeksi yang ditularkan melalui darah yang paling umum adalah infeksi yang berasal dari kulit, saluran kemih, dan saluran pernapasan. Pada artroplasti pinggul atau lutut, kulit pada ekstremitas bawah harus tetap utuh. Bakteriuria asimtomatik, yang umum terjadi pada pasien lanjut usia, tidak perlu diobati sebelum operasi; begitu gejala muncul, gejala tersebut harus segera diobati. Pasien dengan tonsilitis, infeksi saluran pernapasan atas, dan tinea pedis harus menghilangkan fokus infeksi lokal. Operasi gigi yang lebih besar merupakan sumber potensial infeksi aliran darah, dan meskipun dihindari, jika operasi gigi diperlukan, dianjurkan agar prosedur tersebut dilakukan sebelum artroplasti. Pasien dengan kondisi umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia, diabetes gabungan, dan infeksi saluran kemih kronis harus diobati secara agresif dan dini untuk penyakit primer guna memperbaiki kondisi sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Teknik dan peralatan yang sepenuhnya aseptik juga harus digunakan dalam pendekatan terapi rutin pada artroplasti.
(2) Rawat inap pra operasi harus diminimalkan untuk mengurangi risiko kolonisasi kulit pasien dengan strain bakteri yang didapat di rumah sakit, dan perawatan rutin harus dilakukan pada hari operasi.
(3) Area pra operasi harus dipersiapkan dengan baik untuk persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, dan ruang operasi aliran laminar efektif dalam mengurangi bakteri di udara di ruang operasi. Mengenakan sarung tangan ganda dapat mengurangi risiko kontak tangan antara dokter bedah dan pasien dan dapat direkomendasikan.
(5) Telah terbukti secara klinis bahwa penggunaan prostesis yang lebih restriktif, terutama yang berengsel, memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan artroplasti lutut total non-restriktif karena adanya serpihan logam abrasif yang mengurangi aktivitas fagositosis, dan oleh karena itu harus dihindari dalam pemilihan prostesis.
(6) Memperbaiki teknik pembedahan operator dan memperpendek durasi operasi (<2,5 jam jika memungkinkan). Memperpendek durasi pembedahan dapat mengurangi waktu paparan udara, yang pada gilirannya dapat mengurangi waktu penggunaan torniket. Hindari operasi kasar selama pembedahan, luka dapat diirigasi berulang kali (pistol irigasi berdenyut adalah yang terbaik), dan perendaman uap yodium dapat dilakukan untuk sayatan yang diduga terkontaminasi.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedah menyebabkan resistensi insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia, suatu fenomena yang dapat berlangsung selama beberapa minggu pascaoperasi dan membuat pasien rentan terhadap komplikasi terkait luka, dan yang juga terjadi pada pasien non-diabetes. Oleh karena itu, pemantauan glukosa darah pascaoperasi klinis sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah terkait luka yang diakibatkannya. Sebuah studi kasus-kontrol menemukan bahwa pemberian heparin molekul rendah pascaoperasi untuk mencegah trombosis vena dalam bermanfaat dalam mengurangi kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup merupakan pintu masuk potensial untuk infeksi, tetapi hubungannya dengan tingkat infeksi luka belum diteliti secara khusus. Hasil awal menunjukkan bahwa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pascaoperasi juga rentan terhadap infeksi luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Saat ini, penggunaan rutin dosis profilaksis antibiotik yang diberikan secara sistemik intravena sebelum dan setelah operasi mengurangi risiko infeksi pascaoperasi. Sefalosporin paling banyak digunakan secara klinis sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan kurva berbentuk U antara waktu penggunaan antibiotik dan tingkat infeksi di tempat operasi, dengan risiko infeksi yang lebih tinggi baik sebelum maupun setelah jangka waktu optimal untuk penggunaan antibiotik. Sebuah penelitian besar baru-baru ini menemukan bahwa antibiotik yang digunakan dalam waktu 30 hingga 60 menit sebelum sayatan memiliki tingkat infeksi terendah. Sebaliknya, penelitian besar lainnya tentang artroplasti panggul total menunjukkan tingkat infeksi terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam waktu 30 menit pertama setelah sayatan. Oleh karena itu, waktu pemberian umumnya dianggap 30 menit sebelum operasi, dengan hasil terbaik selama induksi anestesi. Dosis profilaksis antibiotik lainnya diberikan setelah operasi. Di Eropa dan Amerika Serikat, antibiotik biasanya digunakan hingga hari ketiga pascaoperasi, tetapi di Tiongkok, dilaporkan bahwa antibiotik biasanya digunakan terus-menerus selama 1 hingga 2 minggu. Namun, konsensus umum adalah bahwa penggunaan antibiotik berspektrum luas yang kuat dalam jangka panjang harus dihindari kecuali ada keadaan khusus, dan jika penggunaan antibiotik dalam jangka panjang diperlukan, disarankan untuk menggunakan obat antijamur bersamaan dengan antibiotik untuk mencegah infeksi jamur. Vankomisin telah terbukti efektif pada pasien berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus yang resistan terhadap methicillin. Dosis antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk operasi yang diperpanjang, termasuk operasi bilateral, terutama ketika waktu paruh antibiotik pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan semen tulang:
Semen yang diinfus antibiotik juga pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norwegia, di mana awalnya sebuah studi Norwegian Arthroplasty Registry menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi infus antibiotik IV dan semen (prostesis antibiotik gabungan) mengurangi tingkat infeksi dalam secara lebih efektif daripada salah satu metode saja. Temuan ini dikonfirmasi dalam serangkaian studi besar selama 16 tahun berikutnya. Sebuah studi Finlandia dan Australian Orthopaedic Association 2009 mencapai kesimpulan serupa tentang peran semen yang diinfus antibiotik dalam artroplasti lutut pertama kali dan revisi. Telah ditunjukkan juga bahwa sifat biomekanik semen tulang tidak terpengaruh ketika bubuk antibiotik ditambahkan dalam dosis tidak melebihi 2 g per 40 g semen tulang. Namun, tidak semua antibiotik dapat ditambahkan ke semen tulang. Antibiotik yang dapat ditambahkan ke semen tulang harus memiliki kondisi berikut: keamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kelarutan air yang baik, spektrum antimikroba yang luas, dan bahan bubuk. Saat ini, vankomisin dan gentamisin lebih umum digunakan dalam praktik klinis. Diperkirakan bahwa suntikan antibiotik ke dalam semen akan meningkatkan risiko reaksi alergi, munculnya strain yang resistan, dan melonggarnya prostesis secara aseptik, tetapi sejauh ini tidak ada bukti yang mendukung kekhawatiran tersebut.
VII. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan akurat melalui riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes tambahan merupakan prasyarat untuk keberhasilan pengobatan infeksi sendi. Pemberantasan infeksi dan pemulihan sendi buatan yang bebas nyeri dan berfungsi dengan baik merupakan prinsip dasar dalam pengobatan infeksi sendi. Meskipun pengobatan antibiotik untuk infeksi sendi sederhana dan murah, pemberantasan infeksi sendi sebagian besar memerlukan kombinasi metode pembedahan. Kunci untuk memilih perawatan bedah adalah mempertimbangkan masalah pelepasan prostesis, yang merupakan aspek inti dari penanganan infeksi sendi. Saat ini, penerapan gabungan antibiotik, debridemen, dan artroplasti telah menjadi pengobatan komprehensif untuk sebagian besar infeksi sendi yang kompleks. Namun, hal itu masih perlu ditingkatkan dan disempurnakan.
Waktu posting: 06-Mei-2024
